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1、COPD的定义及诊断 主要内容 定义和发病机制病理生理和病理COPD的诊断和鉴别诊断病情分级 主要内容 定义和发病机制病理生理和病理COPD的诊断和鉴别诊断病情分级 COPD的定义 COPD是可以预防 可以治疗的疾病以气流受限为特征气流受限不完全可逆 并呈进行性发展与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 Globalstrategyforthediagnosis management andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease updated2009 本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的
2、术语 并且排除支气管哮喘 气流完全可逆 COPD与慢支 肺气肿的关系 慢性支气管炎和肺气肿的定义 慢性支气管炎 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后 患者每年慢性咳嗽 咳痰三个月以上 并连续二年 并不一定伴有气流受限肺气肿 远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化 破坏 是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致 肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失慢性支气管炎的定义属于临床范畴 而肺气肿的定义为病理解剖术语 COPD与慢支 肺气肿的关系 当慢支 肺气肿患者肺功能检查出现气流受限 并且不完全可逆时 就能诊断为COPD 若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现
3、不完全可逆的气流受限 则不能诊断为COPD部分哮喘患者随着病程延长 可出现较明显的气道重塑 导致气流受限的可逆性明显减少 临床上很难与COPD鉴别 气流受限 哮喘 肺气肿 慢支 中国COPD的流行病学调查 农村 总体 12 1 4 9 7 8 12 7 5 4 8 8 12 4 5 1 8 2 0 2 4 6 8 10 12 14 男性 女性 总体 COPD患病率 男性vs女性 P 0 01城市vs农村 P 0 01 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 COPD发病机制 炎症胆碱能神经张力增高氧化应激蛋白酶和抗蛋白酶失衡 发病机制 炎症 COPD中的炎症细胞中性粒
4、细胞巨噬细胞T淋巴细胞B淋巴细胞嗜酸粒细胞上皮细胞 参与COPD的炎症介质趋化因子 LTB4 吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL 8 吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子 TNF IL 6 放大炎症反应生长因子 转化生长因子 诱导小气道纤维化 发病机制 炎症 全身炎症全身氧化负荷异常 循环血液中细胞因子 炎症细胞异常活化骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐渐减轻呼吸衰竭肺源性心脏病 Systemicinflammation 发病机制 氧化应激反应 香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物 痰 血中氧化应激的标志物增加氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗
5、蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降 黏液分泌增多 NF B IL 8 中性粒细蓦集 TNF 血浆漏出 支气管狭窄 异前列腺素 抗氧化剂 VitaminsCandE N acetylcysteine Glutathioneanalogues Nitrones spintrap O2 H202OH ONOO 抗蛋白酶 SLPI 1 AT 蛋白酶 COPD的氧化应激反应 发病机制 蛋白酶和抗蛋白酶失衡 引自 HanselT BarnesP AnAtlasofCOPD 2004 中枢神经系统 迷走神经 气道上皮 副交感神经节 ACh ACh ACh 炎症细胞介质 粘膜下腺 胆碱能受体
6、 刺激物 如吸烟 细菌 病毒 气道平滑肌收缩 粘液分泌过多 胆碱能性气道收缩是引起气体陷闭的主要可逆机制 BarnesPJ Chest 1999 肺泡巨噬细胞 中性粒细胞 肺泡壁受损 肺气肿 气道粘液过度分泌 慢性支气管炎 细胞因子 IL 8 炎症介质 LTB4 CD8 淋巴细胞 蛋白酶 有害物质 刺激迷走神经 乙酰胆碱释放 平滑肌收缩气道痉挛 发病机制 总结 迷走神经通路 炎症通路 正常人 肺气肿 正常人 COPD 主要内容 定义和发病机制病理生理和病理COPD的诊断和鉴别诊断病情分级 COPD的病理生理 气流受限和气体限闭 气体交换异常 粘液高分泌 肺动脉高压 COPD COPD的病理生理
7、特征 粘液高分泌 纤毛功能失调 慢性咳嗽 痰多 气流受限 气道重塑肺弹性回缩力下降 气体陷闭肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 肺心病 可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集 粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌的收缩 运动时肺动态充气过度 COPD气流受限不完全可逆的原因 病理生理 不可逆因素 气道纤维化性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭 正常人的肺泡排空 COPD患者中 由于肺泡弹性的丧失 支持组织的破坏和小气道狭窄等 导致气流发生受限 COPD的肺泡排空 正常人的呼吸 正常人的吸气和呼气循环 COPD患者的呼吸 COPD患者呼吸时气流受限导致气体陷闭 COPD病
8、理 气道平滑肌增厚 不吸烟正常人 COPD Saetta 1998 黏液腺增生 杯状细胞增生 黏液过渡分泌 痰液中性粒细胞 上皮鳞状化生 巨噬细胞 无基底膜增厚 气道平滑肌增生不明显 CD8 淋巴细胞 Source PeterJ Barnes MD 中央气道 气管 内径 2mm的支气管 炎症细胞 巨噬细胞 CD8 T淋巴细胞结构变化 杯状细胞 粘液腺增大 鳞状上皮化生 COPD大气道的病理改变 肺泡附着破坏 腔内炎性渗出 支气管周围纤维化 淋巴滤泡 气管壁增厚伴炎性细胞 Source PeterJ Barnes MD COPD小气道病理改变 外周气道 内径CD4 纤维母细胞结构变化 气道壁增厚
9、 支气管周围纤维化气道腔炎性渗出 气道狭窄 肺泡壁破坏 弹性丧失 肺泡毛细血管床破坏 炎性细胞巨噬细胞 CD8 淋巴细胞 Source PeterJ Barnes MD COPD的肺实质改变 内皮细胞功能障碍 内膜增生 平滑肌增生 炎性细胞巨噬细胞 CD8 淋巴细胞 Source PeterJ Barnes MD COPD的肺动脉病理改变 肺血管炎症细胞 巨噬细胞 T淋巴细胞结构变化 内膜增厚平滑肌增生 慢性缺氧 肺血管收缩 肌肉去极化内膜增生纤维化闭塞 肺动脉高压 肺心病 死亡 水肿 Source PeterJ Barnes MD COPD合并肺动脉高压 主要内容 定义和发病机制病理生理和病
10、理COPD的诊断和鉴别诊断病情分级 COPD的诊断 COPD的病史特征 吸烟史 长期大量吸烟史职业性 环境有害物质接触史家族史 COPD家族聚集倾向发病年龄及好发季节 中年发病 好发于秋冬寒冷季节 反复呼吸道感染及急性加重史 随病情进展 急性加重愈渐频繁慢性肺原性心脏病史 出现低氧血症和 或 高碳酸血症 并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭 COPD临床表现 症状 慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难 标志性症状喘息和胸闷全身性症状 体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和 或 焦虑等 COPD的临床表现 体征 早期体征不明显 疾病进展后体征 视诊及触诊 胸廓形态异常 胸部过度膨胀 前后径增大 腹上角
11、增宽及腹部膨凸等 呼吸变浅 频率增快 辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸 重症可见胸腹矛盾运动 缩唇呼吸前倾坐位低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀 右心衰竭者下肢水肿 肝脏增大 COPD的临床表现 体征 叩诊 心浊音界缩小 肺肝界降低 肺叩诊呈过度清音听诊 两肺呼吸音可减低 呼气相延长平静呼吸时可闻干性啰音 两肺底或其他肺野可闻湿啰音心音遥远 剑突部心音较清晰响亮 肺功能检查 判断气流受限的客观指标重复性好 对诊断 严重度评价 疾病进展 预后及治疗反应等均有重要意义气流受限程度判断 FEV1占预计值的百分比 是中 重度气流受限的良好指标 变异性小 易操作 为COPD肺功能检查的基本项目FEV1
12、FVC之比 是一项敏感指标 可检出轻度气流受限吸入支气管扩张剂后FEV1 FVC 70 可确定为不能完全可逆的气流受限 IRV 正常人 EILVEELV TLC IC IC 0 20 40 60 80 100 120 140 肺容积 肺总量预计值 COPD Vt FRC COPD患者肺功能的改变 TLC 肺总量 Vt 潮气量 IC 深吸气量 EILV 吸气末肺容量EELV 呼气末肺容量 IRV 补吸气量 FRC 功能残气量 典型的轻 中度COPD患者的肺功能曲线 COPD影像学检查 胸部X线检查目的 确定肺部并发症及与其他疾病 如肺间质纤维化 肺结核等 鉴别早期胸片 无明显变化后期胸片 肺纹理
13、增多 紊乱等非特征性改变胸部CT检查 HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性 可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果 主要X线征 肺过度充气肺容积增大 胸腔前后径增长 肋骨走向变平 肺野透亮度增高横膈位置低平 心脏悬垂狭长 肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等 肺气肿和肺大泡形成 COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病右心增大的X线征 肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等 旁间隔气肿 全小叶肺气肿 COPD的血气检查 FEV1 40 预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻 中度低氧血症 随疾病进展低氧血症加重 出现
14、高碳酸血症 呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压 PaO2 50mmHg 暴露于危险因子烟草职业室内 室外污染 肺功能测定 症状咳嗽咳痰呼吸困难 COPD的诊断依据 COPD的诊断 COPD诊断 根据临床评估 危险因素接触史 体征及肺功能检查等综合分析确定存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件肺功能检查是诊断COPD的金标准应用支气管扩张剂后FEV1 FVC 70 可确定为不完全可逆性气流受限 COPD和哮喘的鉴别诊断 COPD和哮喘的鉴别诊断 哮喘和COPD虽然都是慢性气道炎症性疾病 但其炎症本质不同 COPD嗜中性细胞部分气道高反应支气管扩张剂反应差糖皮质激素
15、疗效差 10 哮喘嗜酸性细胞气道高反应支气管扩张剂反应好糖皮质激素疗效好 既往 喘息性支气管炎现在 支气管哮喘合并COPD支气管哮喘和COPD重叠综合征 大约10 的COPD患者同时患有哮喘 所以有共同的病理特征 COPD和哮喘的鉴别诊断 和其他疾病的鉴别诊断 主要内容 定义和发病机制病理生理和病理COPD的诊断和鉴别诊断病情分级 COPD病情分级原则 COPD严重度分级是基于气流受限的程度 目前分为4级气流受限是诊断COPD的主要指标 也反映了病理改变的严重度FEV1下降与气流受限有很好的相关性 FEV1变化是严重度分级的主要依据结合临床症状及合并症的程度 COPD严重程度的肺功能分级 其他
16、评估指标 BODE B BodyMassIndexBMI 体重指数 反应营养状况BMI 体重 kg 身高 m 2O obstructiveindex FEV1 反映气流阻塞指标支气管扩张剂后FEV1占预计值的百分比为分级标准D Dyspnea MMRC 呼吸困难评分ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScaleE ExerciseCapacity 六分钟步行试验 反映运动耐力 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 四项综合指标建立一个多因素分级系统 BODE 可更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准 MMRC呼吸困难评分 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale BODE评分细则 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 谢谢
