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1、 病例分享 湖北民族学院附属民大医院呼吸内科 覃仕鹤 目 录 一 病例情况介绍 二 病例分析与诊断 三 治疗方案与效果 四 结论 与讨论 五 展望 一 病例情况介绍 病例基本情况 患者信息 姓名 向XX 性别 男 年龄 71岁 退休职工 家庭住址 湖北省恩施市太阳河 主诉 确诊小细胞肺癌9月 间断咯血1月 加 重1天 入院时间 2018年3月13日 病例基本情况 病史回顾 患者家属代诉9月前因肺部占位在武汉肿瘤医院行肺穿刺后病 检提示 左上肺小细胞低分化癌 未予以放化疗等积极治疗 1月来无 明显诱因开始出现咳嗽 咳痰 痰中带血 偶有白色粘痰 无明显喘 息 无畏寒 发热 无心前区紧缩及压榨感 无
2、心悸 心慌 无腹痛 腹泻 无恶心 呕吐等 咯血后分别于2月11日 2月25日在我院住 院咯血量约15 20ml d 行药物 速止 云南白药 止血治疗后好转出 院 并在此治疗期间患者家属仍拒绝行放化疗 1天前无明显诱因再次 出现咯血 咯血量约200ml 次 为鲜红色 立即到我院急诊科行止血 等对症治疗 仍有反复出血 门诊以 咯血 收入住院 病例基本情况 既往史 既往有 高血压 病史 2016年5月行肠道手术后病 检为结肠原位癌 无其他病史 体格检查 T36 4 R 25次 分 P 63次 分 BP 140 68mmHg sPO2 96 吸氧2L min 神志清楚 急性病容 胸 廓对称 左肺可闻及
3、湿性罗音 心率63次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 余无明显阳性 体征 2 检查指标 辅助检查 1 癌胚抗原 45 020 ng ml角蛋白十九片段 11 860 ng ml 2 凝血功能未见异常 3 血常规示WBC 11 28 10 9 PLT 225 10 9 HGB 122g l 4 CRP 53 68g l 2 检查指标 肺部CT 2018年02月26日CT示1 左肺上叶部分支气管壁增厚 管腔狭窄 左肺上 叶占位性病变并阻塞性肺炎 两肺内见散在小片状及小结节影 二 病例分析与诊断 诊断诊断 1 左肺上叶小细胞癌伴大咯血 2 高血压病 三 治疗方案与效果 治疗方案治疗方案 1
4、一般治疗包括吸氧 严格卧床休息 抗感染 积极控制血压等治 疗 2 止血治疗 二乙酰胺乙酸乙二胺 0 4 IVGTT Bid 垂体24U入50ml 0 9 NSE50ML持续静脉泵入8ml h随咯血血量及血压调 整 云南白药胶囊 2粒 口服 3次 日 患者行上诉治疗后患者仍有反复少量咯血 入院第3天再次出现大咯血 1次咯血量为150ml 治疗方案治疗方案 立即行DSA治疗介入治疗 介入治疗时发现左侧支气管动脉明显迂曲 增粗 破裂出血 行化疗药物 依托泊苷0 1g 顺铂100mg 灌注术及PVA 颗粒和明胶海绵颗粒栓塞治疗 咯血停止 检查指标 DSA 治疗前 治疗后 检查指标 肺部CT对比纵膈窗
5、2月26日 治疗前 5月3日治 疗后 栓塞治疗后5月3号复查2月26栓塞治疗前 肺部CT肺窗 治疗效果治疗效果 1 出院时间 2018年3月20日 介入治疗4天后出院 出院诊断 1 左上肺小细胞癌大咯血支气管动脉化疗栓塞 2 高血压病 3 出院时情况 患者无咯血 无咳嗽及喘息 精神可 呼吸 平稳 听诊心肺未及明显异常 4 并于5月3号来院复查肺部CT 随访3月患者未再次出现咯 血 四 讨论 晚期肺癌大咯血的治疗 咯血常见病因分析 1 支气管扩张症 2 结核病 3 支气管肺癌 支气管肺癌出血量差异很大 7 10 的患者起病时就存在咯血 约20 的患者在病 程中期出现咯血 仅3 的患者晚期出现大咯
6、血 出现大咯血者通常为肺中央型较大肿瘤患者 以鳞状细 胞癌多见 但其中80 的患者在大咯血前数周即可出现少量的前驱性咯血 引起咯血的肿瘤主要有原发性支气管肺癌 支气管内转移癌 最常见的是黑色素瘤或乳腺 结肠 肾癌转移 和支气管类癌 支气管类癌是一种血管相当丰富的肿瘤 目前认为发病与吸烟无关 对于 年轻或中年非吸烟且发生反复咯血者 要考虑到支气管类癌 此外 在艾滋病患者中 累及气道和 或 肺实质的卡波西肉瘤是咯血的重要病因之一 1 应用血管内皮生长因子抑制剂 应用贝伐珠单抗治疗时也可出现咯血 可能与该药抑制血管内皮生 长因子所致的组织破坏有关 尤其是空洞型肺癌患者使用更易导致出血 2 讨论 肺癌
7、合并咯血行血管介入治疗 经支气管动脉化疗栓塞 BACE 的原理 BACE是选择性插管到肿瘤供血的支气管动脉 常规行选择 性支气管动脉造影对适宜栓塞者 先行局部灌注化疗 再经 导管注入栓塞剂 BACE不仅可使灌注在肿瘤组织内的化疗药物较长时间保持 高浓度 还可阻断肿瘤血液供应 使肿瘤细胞缺血坏死 BACE尤其适用于肺癌并咳血者 可起到抗肿瘤及止血的双重 效果 3 讨论 经支气管动脉化疗栓塞 BACE 的疗效 经回顾性分析 肺癌血管介入治疗近期疗效肯定 BACE的缓 解率为72 5 有效率为95 平均生存14 5月 4 经支气管动脉化疗栓塞 BACE 影响疗效的因素 包括肿瘤的血供 组织学类型 临
8、床分期 对抗癌药物的敏 感性及药物的用量 插管技术及治疗次数 同时小细胞癌 鳞癌的疗效优于腺癌 多次介入优于单次 讨论 肺癌咯血介入治疗疗的适应应症 1 肺癌急性大咯血 危及生命 暂时不具备手术 条件者 2 肺癌反复咯血 内科治疗无效 肺功能低下不 宜手术切除者 3 肺癌经手术治疗后复发者 4 拒绝手术治疗的肺癌大咯血病人 讨论 肺癌咯血介入治疗疗的禁忌症 1 碘剂过敏者 2 支气管动脉与脊髓动脉共干者 3 严重恶病质 严重凝血功能障碍 脊髓前动脉显影或导 管位置不固定为栓塞术的禁忌症 5 讨论 对肺癌并发咯血的治疗主要采取保守治疗或手术治疗 但 经保守治疗无效的急性出血一般病情急 重会在短时
9、间内 危及患者的生命 需迅速做出临床评估和治疗 特别是小 细胞肺癌及肺癌晚期的患者家属多不同意行手术治疗 药 物止血治疗作用有限 因此对于大咯血介入治疗成为临床 医生可选择的一种治疗方案 并且创伤小 止血快 短期 效果显著 因此应引起临床医师重视 DSA操作视频 结论 通过本例的实践 对肺癌咯血内科保守治疗效果 差不愿意手术治疗的患者 行介入栓塞术及局部 化疗对咯血的治疗具有高效 安全 可作为常规的 治疗手段 展望 对于肺癌咯血的治疗 介入治疗可有效缓 解临床症状 改善生活质量 安全微创 拥有广阔的临床应用前景 然而 肺癌的 介入治疗仍以局部治疗为主 属于姑息性 治疗近期疗效显著 但远期的生存
10、价值有 限 如何和分子靶向治疗 基因治疗结合 到一起需进一步通过实践去探索 参考文献 1 蔡柏蔷 李龙芸 主编 协和呼吸病学 M 北京 中国协和医科大学出 版社 2011 2 孟庆义 咯血病因诊断的五部思维 J 临床误诊误治 2017 30 7 1 5 3 王洪武 金发光 柯明耀 支气管镜介入治疗 北京 人民卫生出 版社 2012 4 Nakanishi M DemuraY Umeda et al Muliti arterial infusion chemotherapy for non small cell lung carcinoma significance of detect feeding arterices and tumor staining lung Cancer 2008 61 227 234 5 王辰 陈荣昌 胡成平 呼吸病学 北京 人民卫生出版社 2012 THANKS
