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1、消化内科教学查房 病人基本资料 v姓名 张萧 性别 男 年龄 59岁 v职业 个体 过敏史 无 v籍贯 温州仙岩 入院日期 6月25日 v入院诊断 肝癌介入治疗术后 乙肝后肝硬化 肝功能失代偿 肝癌肝硬化 简要病史 患者于2012年3月因右上腹疼痛不适 在我院诊断为 肝 癌 于4月份在东方肝胆医院行第一次介入治疗 5月21日 行第二次介入 治疗后出现腹胀 伴胸闷 恶心呕吐 呕出 物为胃内容物 量不多 无咖啡色物质和胆汁样液 于 2012 5 22 2012 6 11在我院住院治疗 经治疗后好转出院 1 周前无明显诱因下出现右上腹持续性疼痛 能忍受 无腰背 放射性痛 伴咳嗽 阵发性 不剧 无恶心
2、呕吐 无头晕头 痛 无心慌心悸 无胸闷气促 无咳痰 无反酸嗳气 无呕 血 无畏寒发热 无腹泻 无血便 遂来我院就诊 为求进 一步诊治 门诊拟 肝癌介入治疗术后 收住院 患者近一月 精神软 胃纳呆 睡眠差 小便量少 色黄 质清 体重 无明显改变 肝癌肝硬化 入院时查体 神志清 精神软 皮肤巩膜黄染 舌质淡红 苔薄白 脉数 测T 36 5 P 96次 分 R 20次 分 BP 115 91mmHg 全身浅表淋巴结未及肿大 呼 吸平稳 口唇无发绀 两肺听诊呼吸音清 未及啰 音 心率96次 分 律齐 腹部膨隆 肝脾触诊不满 意 肝区轻度叩痛 移浊 未见肝掌和蜘蛛 痣 腹壁静脉无曲张 双下肢无浮肿 腹围
3、cm 体 重kg 跌倒评分0分 Braden评分21分 诉腹胀腹 痛 长海痛尺评分2分 无恶心呕吐 肝癌肝硬化 时间时间 检查项检查项 目 6 267 37 137 21参考范围围 白细细胞3 7 10 9 L 4 4 10 9 L5 6 10 9 L5 0 10 9 L3 97 9 15 10 9 L 红细红细 胞计计 数 3 34 10 1 2 L 3 24 10 1 2 L 2 82 10 1 2 L 2 81 10 12 L 4 09 5 74 10 9 L 血红红蛋白113 g L116 g L105 g L97 g L131 172 g L 血小板计计 数 119 10 9 L94
4、 10 9 L 79 10 9 L138 10 9 L100 300 10 9 L 辅助检查 血常规 肝功能 时间时间 检查项检查项 目 6 267 37 13 谷丙转氨酶67 U L 65 U L 50U L 谷草转氨酶236 U L301 U L232 U L 谷氨酰酶298 U L365 U L244 U L 总胆红素30 2 umol L34 40 umol L100 40 umol L 直接胆红素21 50 umol L21 20 umol L50 50 umol L 白蛋白32 3 g L29 2 g L32 9 g L 钠131 6 mmol L129 9 mmol L 辅助检查
5、 v7 11 腹部B超示 肝硬化 胆囊壁水肿 脾脏 肿大 腹腔大量积液 肝癌肝硬化 治疗经过 医嘱予 级护理 普食 记24小时尿量 药物 利尿营养降酶 曲马多口服止痛 人血白蛋 白提高胶体渗透压等治疗 7 12 诉腹胀明显 予腹腔穿刺术 抽出700ml血性液 7 19予 腹腔ARROW引流出600ml血性液 腹围减小 6cm 7 23再次以腹腔穿刺引出1000ml血性 液 肝癌肝硬化 查体 患者神志清 精神软 呼吸平稳 测T P 次 分 R次 分 BpmmHg 腹围cm 舌质淡 红 苔薄白 脉弦 皮肤巩膜黄染 两肺未 闻及干湿性啰音 心率次 分 律齐 腹部膨 隆 下腹部可见皮肤瘀斑 肝脾触诊不
6、满意 肝区轻度叩痛 移浊 未见肝掌和蜘 蛛痣 腹壁静脉无曲张 阴囊水肿 双下肢 无浮肿 诉腹胀腹痛 长海痛尺评分2分 跌 倒评分3分 Braden评分21分 肝癌肝硬化 十一种健康型态 v1 健康认知 健康管理型态 v患者 男性 59岁 小学文化 既往乙肝病史30余年 肝硬化病史 2月 2012年四月在上海东方肝胆医院行介入治疗 此次是因腹胀腹 痛一周住院治疗 对于所有的医疗行为几基本能配合 住院期间均 能在护士的协助下服药 对自己的病情和治疗部分了解 其父因肝 癌病逝 v2 营养 代谢型态 v患者因腹胀每次进食量少 食物要求低盐清淡 胃纳呆 每餐进食 半碗稀饭或面条 约100g 每日5 6餐
7、 体重 无假牙 v3 排泄形态 v住院期间每日排便2 3次 常为黄色软便 每次量少 约20g 平素 小便少 尿色深黄 质清 医嘱均予已对症治疗 现每日小便800 1000ml v4 活动 运动型态 v患者以卧床休息为主 偶尔下床活动 v5 睡眠 休息型态 v患者平日睡眠质量差 入睡困难易醒 肝癌肝硬化 v6 认知 感知型态 v患者神志清 对答切题 听力视力良好 感觉腹部胀痛 对医务人员交代的事情 能理解 v7 自我感知 自我概念型态 v患者自知患癌症 病情反复发作 对病愈缺乏信心 情绪比较低落 v8 角色 关系型态 v患者能适应病人角色 家人对其关心 每日陪伴与照顾 经济条件好 可以承担 住院
8、费用 v9 性 生殖型态 v患者24岁结婚 育有1子2女 均体健 婚姻家庭关系和睦 v10 应对 应激型态 v认为最重要的事是腹水消失 腹痛缓解早日出院 能寻求亲人 同是癌症患者 医生的帮助 以增加信心 v11 价值 信仰型态 v患者信仰佛教 每日礼佛 肝癌肝硬化 护理诊断 v疼痛 与癌细胞侵犯肝组织 肝郁气滞诱发疼痛有关 v体液过多 与肝失疏泄 脾失健运 水气内停有关 v营养失调 低于机体需要量 肝功能不良吸收障碍 摄入量 减少 肿瘤消耗所致有关 v预感性悲哀 与疾病性质 病情反复发作 治疗反应 预后 不良有关 v不寐 与环境改变 病房环境嘈杂 焦虑有关 v有皮肤完整性受损的危险 与腹壁瘀斑
9、有关 v活动无耐力 与消耗性疾病 正气耗损 胃纳差有关 v有体液不足的危险 与长期使用利尿剂 大量放腹水有关 v潜在并发症 吐血 肝性脑病 电解质紊乱 肝癌肝硬化 P1疼痛 v相关因素 与癌细胞侵犯肝组织有关 v护理目标 病人腹痛减轻或缓解 v护理措施 1 观察并记录病人疼痛的部位 性质 程度 发作时间 频率 持续时间 以及相关疾病的其他临床表现 及时报告医生 采取疼痛的措施 2 非药物性止痛 a 松弛疗法 具体有呼吸松弛法 戒律按 摩法 b 分散注意力止痛 如听音乐 看电视 与亲人聊 天等 吸引病人注意力的内容都能拿来止痛 3 药物性止痛 按医嘱使用止痛药 并观察药物的副作用 4 穴位按摩
10、按摩太冲 丘墟穴 护理评价 患者腹部胀痛 予放腹水后 胀痛减轻 呈持续性 隐痛 评分2分 P2体液过多 l相关因素 与肝失疏泄 脾失健运 水气内停有关 l护理目标 减轻病人腹胀水肿症状 病人舒适感增加 l护理措施 1 体位 平卧位 腹胀明显时取半卧位休息 以使隔下降 有利于呼吸 下 肢水肿可抬高下肢 阴囊水肿用纱布托起阴囊 以利水肿消退 2 避免腹内压骤增 剧烈咳嗽 打喷嚏 用力排便 3 用药护理 使用利尿剂时应注意水电解质的平衡 如果出现软弱无力 心 悸等提示低钠 低钾 则要及时通知医生 推注利尿剂时速度宜慢 中药宜少量多次温服 用逐水药或攻下药 并注意观察药效反应 4 限制水钠的摄入 5
11、准确记录尿量 测量腹围 体重 观察腹水的消长情况 6 腹腔穿刺放腹水的护理 术前说明注意事项 排空膀胱以免误伤 术中 术后监测生命体征 观察有无不适反应 术毕用无菌敷料覆盖穿刺部 位 记录抽出腹水量 性质和颜色 标本及时送检 v护理评价 患者腹部膨隆 腹软 诉腹胀轻 阴囊水肿 体重 腹围 肝癌肝硬化 vP3营养失调 低于机体需要量 v相关因素 肝功能不良吸收障碍 摄入量减少 肿瘤消耗 恶心所致有关 v护理目标 住院期间能合理安排饮食 维持营养平衡 v护理措施 1 给予高热量 高蛋白质 高维生素 易消化的食物 并根据病情变化及时调整 严禁烟酒 2 严格限制钠水的摄入 每日进水量限制在1000ml
12、左右 出现低钠血症时 则限制 在500ml左右 钠限制在500 800mg 3 肝昏迷或血氨高时 应限制或禁食蛋白质 待病情好转后逐渐恢复蛋白质的摄入 以植物蛋白为主 例如豆制品 4 卧床休息 增加营养 加强支持治疗 遵医嘱静脉补充足够的营养 5 多食含钾类食物 如海带 木耳等 预防低钾血症 6 饮食品种要可口并多样化 依据病人喜好 可适量添加柠檬汁 食醋等 改善食 品的调味 促进食欲 少量多餐 细嚼慢咽 忌食肥甘厚味 质粗干硬及辛辣煎 炸等助火动血之品 7 遵医嘱使用止吐药 8 经常评估病人的饮食和营养状况 包括每天的食品和进食量 体重和实验室有关 指标的变化 护理评价 患者无恶心呕吐 胃纳
13、呆 体力差 vP4预感性悲哀 v相关因素 与疾病性质 病情反复发作 治疗反应 预后不 良有关 v护理目标 患者能说出产生悲哀的原因 v护理措施 1 耐心解释病情及疗效 并以同病房其他病情稳定的患者为例 鼓励患者 消除患者的心理顾虑 树立治愈的信心 2 经常巡视病房 态度和蔼 充满自信 及明确解答患者提出 的问题 3 鼓励患者讲出内心的感受 有针对性做好心理护理 措施落 实后 v护理评价 患者诉病情反复 心中忧思 在家属劝导下积极 配合治疗 vP5不寐 v相关因素 与环境改变 病房环境嘈杂 焦虑有关 v护理目标 患者睡眠改善 每天睡眠能达8小时 v护理措施 1 评估导致病人夜难入寐的具体原因 属
14、于病理生理 心理或情境哪一方面 的因素 病人睡眠型态 如早醒 入睡困难 易醒 多梦等 监测病 人具体睡眠时数 2 尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素 协助医生调整影响睡眠规 律的药物种类 剂量或给药时间 夜间病人睡眠时 除必要的观察和操 作外 不宜干扰病人睡眠 保持病房安静 3 心理护理措施 通过进行有针对性的心理护理 减轻病人的焦虑 恐惧 抑郁 及兴奋程度 从而改善病人的睡眠 4 中医耳穴埋豆 或艾灸涌泉百会穴 护理评价 患者夜里有寐而易醒 白天能午睡2小时补充睡眠 vP6有皮肤完整性受损的危险 v相关因素 与凝血功能差致腹壁瘀斑有关 v护理目标 病人皮肤完整性未受损伤 腹壁瘀斑消退
15、v护理措施 1 每天评估病人的皮肤 2 鼓励摄入足够的营养物质 3 注意个人防护 避免撞伤 碰伤 4 遵医嘱服用迈之灵以促进瘀斑的吸收 5 保持皮肤清洁干燥 床单位整洁 护理评价 患者皮肤完整 腹壁瘀斑减轻 vP7活动无耐力 v相关因素 与消耗性疾病 正气耗损 胃纳差有关 v护理目标 患者能过遵循休息和活动计划 活动耐力增加 v护理措施 1 嘱病人卧床休息 保证充足的休息和睡眠 2 协助病人日常基本活动 3 与病人一起制定活动计划 注意循序渐进 适应个体活动量 以病人耐受为主 v护理评价 患者感乏力 半天过半时间卧床休息 生活自理 部分需要家人帮助 vP8有体液不足的危险 v相关因素 与长期使
16、用利尿剂 大量放腹水有关 v护理目标 保证体液摄入充足 病人表现为体液平衡 无脱 水征 v护理措施 1 遵医嘱静脉补液 2 遵医嘱补充电解质 并监测血清钾 钠 氯等指标及生命体 征的变化 3 准确记录24h出入液量 4 观察皮肤的弹性 粘膜的湿度及末梢循环 护理评价 患者皮肤弹性好 末梢血运正常 vP9潜在并发症 吐血 肝性脑病 电解质紊乱 v护理目标 病人意识清楚 防止出现肝性脑病 无出血现象 v护理措施 1 评估病人意识状态 最好有专人陪护 做好安全防护措施 2 保持大便通畅 减少氨的吸收 遵医嘱使用降氨药 保肝药 肠道抗生素 慎用镇静催眠药 3 遵医嘱给予输液 以补充血容量 防止低血容量性休克 4 遵医嘱使用导泻药 如 乳果糖 开塞露 减少肠内毒素的吸收 5 遵医嘱监测血压 脉搏 呼吸 神志 监测血红蛋白 血细胞比容等指标 v护理评价 患者神志清 对答切题 无扑翼样症状 提问 v1 肝掌和蜘蛛痣形成原因 v2 肝功能失代偿期的临床表现 v 3 腹水形成的主要因素 v 4 肝性脑病的诱因 v 5 肝癌的病因和发病机制 转移途径 v 6 利尿药的分类 v 7 疼痛的三级止痛 v肝掌
