他汀在冠心病防治中重要意义

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1、他汀他汀 在冠心病防治中的重要意义在冠心病防治中的重要意义 他汀对冠心病防治的意义他汀对冠心病防治的意义 长期治疗的重要性长期治疗的重要性 停药及影响停药及影响 他汀的安全性他汀的安全性 主要内容 v美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类 药物评价 他汀是一类神奇的药物 其对动 脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾 病 对冠心病患者要充分应用这类药物 v他汀是目前降低LDL C最有效的一类药物 CTT Meta CTT Meta 对稳定型冠心病降脂治疗的启示对稳定型冠心病降脂治疗的启示 总死亡率总死亡率 Lancet 2005 366 1267 78 每降低1mmol L LDL C

2、对具体原因死亡的影响 相比安慰剂 常规剂量 他汀可以显著降低冠心 病患者的冠心病死亡和 主要血管事件死亡的风 险 CTT Meta CTT Meta 对稳定型冠心病降脂治疗的启示对稳定型冠心病降脂治疗的启示 安全性安全性 Lancet 2005 366 1267 78 每降低1mmol L LDL C对非血管死亡的影响 每降低1mmol L LDL C对癌症发生率的影响 相比安慰剂 使用常规剂量他 汀不会增加非血管死亡和癌症 发生率 共计63个临床试验 涉及17万余名受 试者 系统分析30年间 有关降胆固醇治疗影 响冠心病死亡率的所 有随机对照研究结果 依降脂治疗方法分7大类干预组 1 他汀类

3、药物组 13个试验 2 依折麦布 2个试验 3 烟酸类药物组 2个试验 4 贝特类药物组 12个试验 5 胆酸鳌合剂类药物组 8个试验 6 n 3脂肪酸类药物组 3个试验 7 激素类药物组 8个试验 8 饮食控制治疗组 16个试验 Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999 19 187 降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究 他汀类干预组 具有最大降胆固醇 的效应 结 果 只有他汀类干预组冠心病死亡率明显 降低 他汀类药物组 冠心病死亡的相对危险比为0 69 非他汀类试验组 冠心病死亡的相对危险比率 为1 03 只有他汀类组能显著降低总死亡率 他汀类药物组各

4、种死亡原因危险比为0 79 95 CI0 71 0 89 非他汀类组总死亡率的危险比为1 03 95 CI值0 86 1 25 二者相比较具有显著性差异 P 0 02 小 结 他汀可最大限度减低总胆固醇 冠心病患者他汀治疗可获益 他汀对冠心病防治的意义他汀对冠心病防治的意义 长期治疗的重要性长期治疗的重要性 他汀的安全性他汀的安全性 停药及影响停药及影响 主要内容 他汀是降低胆固醇的首选药物 停用他汀治疗将减少患者长期获益的机会 坚持他汀治疗 停药3个月LDL C及CRP恢复到治疗前水平 斑块的发生 发展 不稳定 破裂 引发事件重新开始 AS进展图 v慢性 进展性 冠心病 缺血性脑血管病 外周

5、血管病等都是动脉粥 样硬化性疾病 而动脉粥样硬化是一个长期的 进展的过程 v多灶 弥漫性 动脉粥样硬化性疾病是全身性疾病 包括新发展起 来的血运重建和基因工程等现代疗法都是局部性 治疗 ASAS的特点决定了他汀治疗的长期性的特点决定了他汀治疗的长期性 现有针对现有针对ASAS治疗措施的局限性治疗措施的局限性 v心血管疾病的二级预防必须建立在坚持长期 干预的基础上 v根据胆固醇代谢的特点 达标后停药会造成 血脂水平的再度升高 长期坚持治疗重要性的证据长期坚持治疗重要性的证据 4S LIPS ASCOT LLA延长治疗显示 延长治疗 持续获益 Strandberg TE et al Lancet

6、2004 3 364 9436 771 7 Presented at ESH 14 June 2006 4S4S及其延长期研究及其延长期研究 所有原因死亡 辛伐他汀 累积事件发生率 冠脉死亡心血管死亡 安慰剂 0 5 10 15 20 25 相对危险 0 85 95 CI 0 74 0 97 P 0 016 0 76 0 64 0 90 P 0 002 0 83 0 71 0 98 P 0 023 246810 120 246810 12 246810 12 随访时间 年 随访时间 年 随访时间 年 Strand berg TE et al Lancet 2004 3 364 9436 771

7、 7 两组的差异与吸烟 年龄 性别 基线时诊断无关 心肌梗死 高血压 PCI CABG 糖尿病 间歇性跛行 等无关 但是与血脂水平有关 20062006年年ESHESH最新公布 最新公布 ASCOT LLAASCOT LLA延长治疗持续获益延长治疗持续获益 坚持长期应用充分剂量他汀重要性的证据坚持长期应用充分剂量他汀重要性的证据 vALLHAT LLA The Less The Better vALERT ALERT研究及延长治疗显示 只有更 大幅度降低LDL C 更长时间治疗 才能显著获 益 足剂量才能显著降低事件 长期强化降脂给病人带来更大的获益长期强化降脂给病人带来更大的获益 58项他汀

8、临床试验 治疗者76359 安慰者71962 显示 LDL C降低幅度越大 时间越长 心脏事件减少 越多 Law MR BMJ 2003 326 1423 在没有更优越降脂药物取代他汀之前冠心病治疗应坚持 在没有更优越降脂药物取代他汀之前冠心病治疗应坚持 v他汀药物 v降脂达标 v长期治疗 小 结 他汀对冠心病防治的意义他汀对冠心病防治的意义 长期治疗的重要性长期治疗的重要性 停药及影响停药及影响 他汀的安全性他汀的安全性 主要内容 v治疗不够规范 剂量偏小 治疗时间短 达标率低 他汀治疗的现状他汀治疗的现状 v 出院一年后药物治疗状况 CPACSCPACS研究研究 中国急性冠脉综合征临床路径

9、研究中国急性冠脉综合征临床路径研究 出院后只有出院后只有3030 患者坚持服用他汀 患者坚持服用他汀 坚持服药 高润霖 等 中国急性冠状动脉综合征临床路径研究 中华医学信息导报 2005 20 11 9 一级和二级预防中他汀治疗依从性低一级和二级预防中他汀治疗依从性低 Jackevicius CA et al JAMA 2002 288 462 7 v质量控制计划对美国140个医疗单位就诊的 48586例冠心病患者治疗分析显示 仅有39 病人在服用降脂药物 v第三次美国全国卫生和营养调查结果表明 仅有11 冠心病患者使用降脂药物 Am J Cardiol 1999 83 1303 1307 A

10、rch intern Med 2000 160 1361 1369 中华心血管病杂志 2004 32 Suppl2 318 冠心病院内和随访 1 7年 时心脏保护药物使用情况 中华心血管病杂志 2004 32 Suppl2 318 冠心病患者停药原因的分析 v 对胆固醇的危害了解不够 v 血脂异常并不表现特殊症状 发展缓慢 不能引起患者 应有重视 v 过分相信饮食疗法而忽略药物治疗 v 相信广告宣传误导 服用一些疗效不确切的药物与保健 品等 v 血脂降至正常后即停药或减少剂量 v 对药物的副作用过分担心 造成不敢服药或停药现象 v 药物价格问题 他汀类药物价格较高 也限制其应用 他他 汀汀 治

11、治 疗疗 顺顺 应应 性性 差差 的的 原原 因因 患者调查 中国胆固醇教育计划全国培训教材 医师调查医师调查 v12 9 不了解冠心病患者LDL C治疗的目标值 v43 3 不了解血脂筛查对象 v32 4 不清楚调脂治疗的首要目标 v26 4 仅依据化验单参考值范围判断血脂异常 v20 5 认为血脂达标后即可减量或停药 v42 2 不进行疗效监测 2004年中国胆固醇教育计划 3000余名各级医师血脂异常规范化治疗调查资料 他他 汀汀 治治 疗疗 顺顺 应应 性性 差差 的的 原原 因因 n 1999年4月1日至2001年3月31日 加拿大 渥太华 来自102家医院急诊的7 285例急性心梗

12、生存者的 出院后随访 n 使用倾向分数统计方法 将人群使用他汀的倾向 五等分 倾向性分别为7 8 18 9 30 1 51 73 8 n 评估3年的全因死亡与提高院外他汀处方的关系 为什么他汀是冠心病二级预防必须用药为什么他汀是冠心病二级预防必须用药 缺乏他汀的持续治疗对心机梗死生存者死亡率的影响缺乏他汀的持续治疗对心机梗死生存者死亡率的影响 Am Heart J 2006 151 969 75 院外他汀处方率的变化避免死亡人数 年 7 8 35 6 83 7 8 70 186 所有AMI人群提高至70 312 渥太华地区人群分析 2002年渥太华地区估计有18 257名AMI患者 其中365

13、1名处在处方他汀的最低分位数 Am Heart J 2006 151 969 75 院外没有持续他汀治疗意味着更多死亡院外没有持续他汀治疗意味着更多死亡 小 结 v患者他汀治疗依从性差 v医患双方对应用他汀的认识严重不足 他汀对冠心病防治的意义他汀对冠心病防治的意义 长期治疗的重要性长期治疗的重要性 停药及影响停药及影响 他汀的安全性他汀的安全性 主要内容 他汀安全性报告他汀安全性报告 v2002年8月 美国心脏病学会 美国心脏协会 美国 国家心 肺 血研究所 ACC AHA NHLBI 发 布了关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 v2006年4月他汀安全评估工作组在美国心脏病学杂 志上发

14、表了关于他汀安全性的最后结论和推荐 以及系列专题报告 他汀治疗十余年的循证历程证明 应用他汀 治疗是安全的 他汀安全性的困惑他汀安全性的困惑 v肝脏功能的影响 v肌肉系统的影响 v肾脏功能的影响 v神经系统的影响 v易发的肿瘤危险 他汀引起肝酶升高的发生率他汀引起肝酶升高的发生率 转氨酶升高水平发生率 1 3xULN 20 3xULN 5xULN PPP 0 5 ALT 9xULN PPP 0 2 他汀对肝脏的影响他汀对肝脏的影响 范建高 等 他汀类药物在脂肪肝防治中的应用及安全性 他汀诱导的肝酶异常的特点他汀诱导的肝酶异常的特点 v他汀治疗的共性特征 剂量依赖性 v绝大多数转氨酶升高 3xU

15、LN v见于开始治疗或增大剂量的头3个月内 v绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高 与肝功能衰竭无明确关系 孤立性肝源性转氨酶升高孤立性肝源性转氨酶升高 肝脏损害肝脏损害 Isolated elevations of amino transferases in the absence of increased bilirubin levels have not been linked clinically or histologically with evidence of acute or chronic liver injury Am J Cardiol 2006 97 suppl 77C

16、81C 他汀与肝功能衰竭他汀与肝功能衰竭 v肝衰罕见 百万分之一 并不高于普通 对照人群 v肝衰竭与特异体质有关 有报道他汀可引 起遗传易感个体的肝脏自身免疫攻击 v在1990 2002年全美51741例肝移植患者中 仅3例可能为他汀相关肝衰竭 注意 肝酶持续异常和严重肝损的原因 更可能与他汀无关 他汀相关肝酶异常的转归他汀相关肝酶异常的转归 与他汀有关的 肝酶异常 减量 停药 肝酶多能恢复正常 即使不调整剂量 70 可自行下降 一过性肝酶异常 肝酶增高 继续使用他汀 至今尚无引起肝衰竭的报道 使用大剂量他汀 无证据表明与明显肝损伤 及肝衰竭有关 诊断策略诊断策略 病情评估 v是否一过性转氨酶升高 v是否肝源性转氨酶异常 v是否合并肝功能不全症象 原因分析 他汀药物相关肝脏损害 肥胖症 糖尿病及其相关脂肪肝 胆胰疾病急性发作 病毒性肝炎 酒精滥用 其他更有可能的损肝药物 高脂血症患者肝酶异常的对策高脂血症患者肝酶异常的对策 v正确对待转氨酶升高 v警惕重症肝炎 肝衰竭 v加强代谢紊乱的控制 v避免增加肝脏负担 如戒酒 减肥 v联合使用保肝药物 v停用可疑损肝药物 v加强监测 评估 他汀