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1、NCCN乳腺癌临床 实践指南 中国 版 2012版 非浸润性乳腺癌 小叶原位癌 诊断检查 减低风险措施 检测 乳腺活检发现 的小叶原位癌 0期 Tis N0 M0 病史和体检 双 侧 乳 房 X 线摄片 病理检查 活检为粗针 穿 刺 活 检 非手术活 检 初次活检为 手术活检 行手术切除 活检 导管原位癌 或浸润性癌 小叶原位癌 不伴其他癌 根据相应的 N C C N指南 进行处理 降低乳腺癌风 险的咨询 根据 NCCN乳腺癌降低 风险指南 以及 NCCN乳腺癌筛查 和诊断指南 进行监测 非浸润性乳腺癌 导管原位癌 诊断检查 主要治疗 导管原位癌 0期 Tis N0 M0 1 病史和体检 双侧
2、乳房X线摄片 病理检查2 明确肿瘤雌激素受体状态 遗传性乳腺癌高危患者应 接受遗传学咨询3 肿块切除 不进行腋窝淋巴结处理 全乳放疗 或 全乳切除 前哨淋巴结活检 乳房重建 或 肿块切除 不进行腋窝淋巴结处理 不进行放疗 非浸润性乳腺癌 导管原位癌 v对于明显为单纯导管原位癌的患者 在未获得浸润 性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时 不应当 进行全腋窝淋巴结清扫 v然而 仍有一小部分明显为单纯导管原位癌的患者 最后在进行手术时被发现为浸润性癌 v如果明显为单纯导管原位癌的患者准备接受全乳切 除或进行保乳手术 为避免手术部位对将来前哨淋 巴结活检可能带来的影响 可考虑在当前手术中进 行前哨淋巴结
3、活检 非浸润性乳腺癌 导管原位癌 v导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可以降低约50 的同侧复发风险 复发中约一半是浸润性乳腺癌 一半是导管原位癌 v许多因素决定局部复发的风险 肿块可触及 体积 大 分级高 切缘距离肿瘤近或切缘阳性 年龄小 于50岁者风险高 v对部分患者 如患者和医生认为复发风险 低 可 仅接受手术切除治疗 所有评价资料都显示三种局 部治疗方案的患者生存时间没有差别 非浸润性乳腺癌 导管原位癌 术后治疗 监测 随访 保乳手术后降低同侧乳腺癌风险 的治疗 以下情形考虑他莫昔芬l 5年治疗 1 接受保乳手术 肿块切除 加放疗的患者 尤其是ER阳性 的导管原位癌患者 ER阴性的 导管原
4、位癌患者他莫昔芬治疗效 果不确定 2 仅接受保乳手术的患者 保乳手术或全乳切除术后 降低 对侧第二癌风险的治疗 咨询采用他莫昔芬降低风险的 价值 每间隔6 12个月进行1次病情随访并进行体格检查 持续5年 以后每年1次 每12个月进行1次乳房X线摄片 保乳手术者放疗后每6 12个 月1次 如果应用他莫昔芬治疗 则根据NCCN乳腺癌降低风险指南 进行监测 非浸润性乳腺癌 导管原位癌 切缘状况 v关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大的分歧 分歧的产生有以下几个原因 疾病存在异质性 难以区分增 生的不同状况 切缘位置的解剖考虑 以及缺乏有关导管原 位癌预后因素的前瞻性资料 v专家普遍认为 大
5、于10 mm的切缘属阴性 但此切缘宽度也 许过大 而且可能影响美观 v小于1 mm的切缘被认为不足够 v对于范围在1 10 mm之间的切缘 一般切缘越宽 局部复发 率越低 但是对于位于乳腺纤维 腺分界部位 如靠近胸壁 或皮肤 的肿瘤 手术切缘不足1 mm并不一定要进行再次 手术 但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射 2B类 浸润性乳腺癌 临床分期为I IIA IIB或IIIA 仅T3 N1 M0 期的检查 临床分期 检查 I期 T1 N0 M0 或 IIA期 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 或 IIB期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 或 IIIA期 仅T3 N1
6、 M0 基本检查项目包括 病史和体检 全血细胞计数 包括血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶检测 双侧乳房X线摄片 必要时行乳腺及相应引流区域超声检查 病理检查 明确肿瘤ER PR和HER 2状况 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺影像学检查备选项目 乳腺MRI 如为临床IIIA期 T3 N1 M0 考虑以下检查 骨扫描 腹部 盆腔超声 疑有脏器转移时 再进行CT或MRI检查 胸部影像学检查 根据症状或体征做补充检查 以下情况应进行骨扫描 局部骨痛症状 碱性磷酸酶升高 如果碱性磷酸酶升高 肝功能异常 有腹部症状 腹部或盆腔体检发 现有异常体征 则行腹部 盆腔超声或CT或MRI检查 胸部影像
7、学检查 如出现肺部症状 可选择FDG PET CT T3 N1 M0 如果有指征 考虑进行生育咨询 浸润性乳腺癌 PET或PET CT扫描并不适用于临床I II或可 切除的III期乳腺癌的分期 在常规分期检查 结果难以判断或者存在疑问 特别是在局部 晚期或转移性患者中 FDG PET CT可以很 有效地协助诊断 vFDGPET CT联合常规的分期检查方法还 能够检测出局部晚期乳腺癌病例中未被怀疑 的区域淋巴结转移和 或远处转移 乳腺癌的临床分期 vTNM临床分期 0期 TisN0M0 I期 T1N0M 0 0 IIa期 T0N1M0 T1N0M0 T2N0M0 IIb期 T2N1M0 T3N0
8、M0 IIIa期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1M0 T3N2M0 IIIb期 T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 IIIc期 任何TN3M0 IV 期 任何T任何NM1 浸润性乳腺癌 临床分期为I IIA IIB或IIIA 仅T3 N1 M0 期局部治疗 肿块切除加外科腋窝分期 或 全乳切除加外科腋窝分期 乳房重建 或 如为T2或T3 且除了肿瘤大小以外 都符合保乳手术的标准 4个阳性腋窝淋巴结 1 3个阳性腋窝淋巴结 腋窝淋巴结阴性 全乳放疗加或不加瘤床的光子 近距离治疗或电子束的 推量照射 1类 及锁骨上 下淋巴引流区放疗 考虑内乳淋巴结放疗 如果有化疗指征 放
9、疗应在化疗后进行 如果有化疗指征 化疗后予全乳放疗加或不加瘤床的光 子 近距离治疗或电子束的推量照射 强烈考虑锁骨上 下淋巴引流区放疗 考虑内乳淋巴结放疗 如果有化疗指征 放疗应在化疗后进行 全乳放疗加或不加瘤床的光子 近距离治疗或电子束的 推量照射 在选择性的低危患者亦可考虑进行部分乳 房放疗 如果有化疗指征 放疗应在化疗后进行1 局部治疗 考虑术前化疗指南 浸润性乳腺癌 临床分期为I IIA IIB或IIIA 仅T3 N1 M0 期局部治疗 v对于年龄 70岁 ER阳性 临床淋巴结阴性 T1肿瘤且接受辅助内分泌治疗的患者可免 予乳腺放疗 浸润性乳腺癌 临床分期为I IIA IIB或IIIA
10、 仅T3 N1 M0 期局部治疗 全乳切除术 外科腋窝分期 乳房重建 腋窝淋巴结阴性 肿瘤 5 cm 但切缘距肿瘤5 cm 或 切缘阳性 化疗后行胸壁 锁骨上 下淋巴引流区 放疗 可以考虑内乳淋巴结放疗 积极考虑化疗后行胸壁 锁骨上 下淋巴引流 区放疗 如要进行放疗 可以考虑内乳淋 巴结放疗 伴有脉管癌栓 不伴有脉管癌栓不做放疗 考虑行胸壁 锁骨上 下淋巴引流区放疗 可 以考虑内乳淋巴结放疗 化疗后行胸壁放疗 全身辅助治疗 浸润性乳腺癌 临床分期为I IIA IIB或IIIA 仅T3 N1 M0 期局部治疗 v放疗尤其适合合并其他高危因素的患者 如 年龄3cm 激素受体阴性 等 浸润性乳腺癌
11、全身辅助治疗 组织学类型 激素受体状态HER 2状态全身辅助治疗 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 ER阳性 和 或 PR阳性 ER阴性 和 PR阴性 HER 2阳性 激素受体阳性 HER 2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 激素受体阴性 HER 2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 HER 2阴性 HER 2阳性 HER 2阴性 激素受体阳性 HER 2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 激素受体阴性 HER 2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 小管癌 粘液癌 ER阳性 和 或 PR阳性 ER阴性 和 PR阴性 见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 v导管癌包括髓样癌和微乳头状癌 v肿瘤分期为T1a和T1b且淋巴结阴性的患者
12、即 使HER 2扩增或过表达 预后也通常较好 该类人群尚未在现有的随机试验中进行研究 该类患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须要 权衡曲妥珠单抗已知的毒副作用 例如心脏 毒性和该药对该类患者尚未确定的绝对获益 浸润性乳腺癌 激素受体阳性 HER 2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pN0 或 pN1mi 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm 淋巴结阳性 指1个或 多个同侧腋窝 淋巴结有1个 或多个 2 mm 的转移灶 原发肿瘤微浸润 0 1 cm pT1mi 或 原发肿瘤 0 5 cm pT1a 辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗 原发肿0 6 1 0 cm pT1b 原发肿瘤
13、 1 cm pT1c pT2 pT3 辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗 辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗 pN0 pN1mi 考虑辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗 浸润性乳腺癌 激素受体阳性 HER 2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pN0 或 pN1mi 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm 淋巴结阳性 指1个或 多个同侧腋窝 淋巴结有1个 或多个 2 mm 的转移灶 原发肿瘤微浸润 0 1 cm pT1mi 或 原发肿瘤 0 5 cm pT1a 辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗 原发肿0 6 1 0 cm pT1b 原发肿瘤 1 cm
14、 pT1c pT2 pT3 辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗 辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗 辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗 考虑21基因 RT PCR复 发风险监测 浸润性乳腺癌 激素受体阳性 HER 2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗 pN0 或 pN1mi 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm 淋巴结阳性 指1个或 多个同侧腋窝 淋巴结有1个 或多个 2 mm 的转移灶 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 原发肿瘤微浸润 0 1 cm pT1mi 或 原发肿瘤 0 5 cm pT1a 原发肿 0 6 1 0 cm pT1b 原发肿瘤 1 cm pT1c pT2 pT3 辅助内分泌治疗
15、辅助化疗 考虑辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 辅助化疗 pN0 或 pN1mi 未做 低复发评分 2 mm的转移灶 原发肿瘤微浸润 0 1 cm pT1mi 或 原发肿瘤 0 5 cm pT1a 原发肿0 6 1 0 cm pT1b 原发肿瘤 1 cm pT1c pT2 pT3 pN0 或 pN1mi 不进行辅助化疗 考虑辅助化疗 曲妥珠单抗 考虑辅助化疗 曲妥珠单抗 辅助化疗 曲妥珠单抗 辅助化疗 曲妥珠单抗 浸润性乳腺癌 激素受体阴性 HER 2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pN0 或 pN1mi 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm 淋巴结阳性
16、指1个或 多个同侧腋窝淋巴结有1个 或多个 2 mm的转移灶 原发肿瘤微浸润 0 1 cm pT1mi 或 原发肿瘤 0 5 cm pT1a 原发肿0 6 1 0 cm pT1b 原发肿瘤 1 cm pT1c pT2 pT3 pN0 或 pN1mi 不进行辅助治疗 考虑辅助化疗 考虑辅助化疗 辅助化疗 辅助化疗 浸润性乳腺癌 组织学类型良好的乳腺癌的全身辅助治疗 小管癌 粘液癌 ER阳性 和 或 PR阳性 ER阴性 和 PR阴性 ER阳性 和 或 PR阳性 ER阴性 和 PR阴性 pT1c pT2 pT3 及 pN0 或 pN1mi 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm 淋巴结阳性 指1个或 多个同侧腋窝淋巴结有1个 或多个 2 mm的转移灶 3cm 复查ER PR状态 不进行辅助治疗 考虑辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 辅助化疗 参考上述流程图 按照普通组织学类型 的乳腺癌治疗 浸润性乳腺癌 腋窝淋巴结分期 v在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长 患者生存期的情况下 对于肿瘤预后良好的患者 手术不影响辅助全身治疗选择的患者 老年患者或 有严重合并症的患者 可考虑选择性
