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1、糖尿病的防治与社区管理 1 什么是糖尿病 2 由来 由来 uu公元前公元前400400年 我国最早的医书年 我国最早的医书 黄帝内经素问黄帝内经素问 及及 灵枢灵枢 中中 就记载过就记载过 消渴证消渴证 消渴症消渴症 这一这一 病名 病名 uu1717世纪世纪 英国医生英国医生 尿尿 甜如蜜甜如蜜 Diabetes Mellitus 糖尿病定义 胰岛素分泌不足胰岛素抵抗 以高血糖为主要特点的代谢性疾病 及 或 胰岛素绝对 相对缺乏 3 4 糖尿病流行病学 5 000 000 不详 患者人数 总计 3 7亿 警钟 2030年糖尿病患病 率在全球普遍上升 WHO Available at www
2、who int diabetes facts world figures en Last accessed January 2005 中国人的糖尿病患病率 年龄标化的总糖尿病患病率 包括 既往诊断的糖尿病和既往未诊断的 糖尿病 和糖尿病前期患病率分别 为 9 7 在男性中为10 6 以及在 女性中 为8 8 和15 5 在男性 中为16 1 以 及在女性中为14 9 糖尿 病的患病率随着年龄的增 长和体重的增 加而增加 Yang W et al Prevalence of Diabetes among Men and Women in China NEJM 2010 362 12 1090 1
3、01 城市居民中的 糖尿病患病率比农 村居民中的高 11 4 对8 2 单纯糖耐量受损的患病率高于单纯 空腹血糖受损的患病率 在男性中 为11 0 对3 2 以及在女性中为 10 9 对2 2 我国糖尿病的流行特点 在我国患病人群中 以2型糖尿病为主 我国糖尿病的流行特点 经济发达程度和个人 收入与糖尿病患病 率有关 在18 岁以上的人口中 城市糖尿病的患病率为 4 5 农村为1 8 中国居民营养与健康现状 卫生部 2004 我国糖尿病的流行特点 20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加 儿童肥胖率已达8 1 2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料 中国居民营养与健康现状 卫生部 2004 我国糖尿病
4、的流行特点 1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖 尿病患者 新诊断的糖尿病患者占总数的 70 远高于发达美国的48 我国糖尿病的流行特点 表型特点 肥胖程度低于西方 我国T2DM患 者BMI平均 24kg m2 白种人超 过30kg m2 胰岛功能可能更差 更易出现 细胞功能衰竭 糖尿病患病率急剧增加的原因 我国男性预期寿命已达 71 岁 女性达 74 岁 n遗传因素 中国人可能为糖尿病的易感人群 富裕国家华人患病 率在 10 以上 明显高于当地的白种人 n环境因素 膳食结构改变 总热量过剩 生活模式不健康 体力活动减少 肥胖 n社会老龄化 13 如何发现 糖尿病 如何发现糖尿病 u
5、尿常规检查发现尿糖阳性 伴或不伴有尿 酮阳性 u无意中发现指尖血糖或静脉葡萄糖测定数 值升高 u出现糖尿病典型症状 u出现糖尿病并发症症状 u出现非特异性症状 可能和糖尿病相关 14 尿糖阳性尿糖阳性 u正常人肾脏排糖的阈值 该值称 为肾糖阈 10毫摩尔 升 180毫 克 分升 u一般情况下 血糖超过10毫摩尔 升 就会出现尿糖阳性 15 尿糖阳性不一定尿糖阳性不一定 就是糖尿病就是糖尿病 16 血糖的浓度 血液里的糖分在肾脏里的排泄取决于三个因素 肾脏对血糖的过滤能力 肾脏对血糖的再吸收能力 假阴性 肾糖阈高 假阳性 肾糖阈低 药物 意义 诊断参考 治疗监测 哪些疾病也可引起尿糖试验阳性呢
6、哪些疾病也可引起尿糖试验阳性呢 17 1 肾性糖尿 主要是由于肾脏糖重吸收功能受损 使部分糖从尿中漏失 引起尿糖试验阳性 但血糖正常 多见于慢性肾炎 肾病综合征 家族 性糖尿及新生儿糖尿等 少数妊娠妇女也有暂时性肾糖阈降低而出现糖尿 2 内分泌性糖尿 患有内分泌或代谢疾病者 尿糖常增高 如甲状腺 肾上腺皮质 脑垂体前叶等内分泌腺功能亢进时 尿糖呈阳性 3 应激性糖尿 见于脑出血 脑肿瘤 颅骨骨折 脑外伤 麻 醉等 这些疾病有时血糖会暂时性过高 伴有糖尿 随着病情的缓解 血糖恢复正常 尿糖转为阴性 4 一过性糖尿 有的人若在短时间内进食过量蔗糖 蜂蜜或含糖量 高的水果等 糖分很快经肠道吸收进入血
7、液 使血糖浓度升高 超过了 肾糖阈 就会引起糖尿 当停止食用这些食物时 则尿糖会迅速转阴 5 尿糖假阳性 有些病人服用氨基比林 咖啡因 维生素C 水杨酸制剂或肾上腺皮质激素 口服避孕药等 常会抑制体内胰岛素 释放 尿糖亦可呈假阳性反应 血糖升高血糖升高 u空腹 夜晚禁食8小时后 静脉血浆糖或 毛细血管全血葡萄糖 指尖血糖 浓度超 过5 5mmol L 就要引起注意啦 18 典型症状 典型症状 反应性低血糖 反应性低血糖 急性并发症 急性并发症 出现糖尿病症状出现糖尿病症状 多饮 多食 多尿 体重下降 餐后3 5小时低血糖 餐后血糖和胰岛素分泌错峰 胰岛 素抵抗的表现 低血糖昏迷 高血糖昏迷 2
8、0 糖尿病慢性并发症症状糖尿病慢性并发症症状 糖尿病慢性并发症症状可以出现在糖尿 病诊断后数年 或亦可出现在糖尿病 诊断前 未发现的糖尿病 糖尿病心血管病变糖尿病心血管病变 21 2型糖尿病的主要死亡原因 无痛性心梗 许曼音 糖尿病学 上海科学技术出版社 2010年第2版 u无症状性心肌缺血 无痛性心梗 以意识混乱 呼吸困难 乏力或恶性呕吐为主述 u急性冠脉综合征 再发心梗 心梗后心绞痛和 充血性心力衰竭的发生率明显升高 u糖尿病心肌病 心脏舒张功能异常 心肌肥大 u糖尿病心脏自主神经病变 直立性低血 压 静止性心动过速 脑血管病变 缺血性脑中风 独立性危险因素 血糖正常高值 1 32 无症状
9、高血糖 1 86 已知糖尿病 2 72 动脉粥样硬化改变 糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变 22 缺血性脑卒中 脑老化及痴呆 椎体外系疾病 帕 金森病 许曼音 糖尿病学 上海科学技术出版社 2010年第2版 糖 尿 病 肾 病 糖尿病性肾小球硬化症 糖尿病性肾小管肾病 无无白蛋白尿白蛋白尿 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 肾功能不全肾功能不全 1型糖尿病的主要死亡原因 糖尿病肾病糖尿病肾病 泡沫尿 尿检发现蛋白阳性 尿微量白蛋白水平升高 23 许曼音 糖尿病学 上海科学技术出版社 2010年第2版 视力模糊 失明 糖尿病眼部病变糖尿病眼部病变 糖尿病视网膜病变 屈光改变 白
10、内障 青光眼 神经病变 动眼神 经麻痹 单侧眼睑 下垂 24 许曼音 糖尿病学 上海科学技术出版社 2010年第2版 糖尿病相关皮肤病糖尿病相关皮肤病 与糖尿病相关的皮肤疾病 u糖尿病皮病 双下肢暗红色丘疹或斑 块 伴鳞屑 色素沉着 u面部潮红 u甲周红斑 u胫前色素斑 u皮肤增厚 u瘙痒症 25 许曼音 糖尿病学 上海科学技术出版社 2010年第2版 感染 皮肤 癣 疖痈 丹毒 泌尿系 女性伴真菌 性阴道炎 结核 肺结核 胆系 五官 糖尿病与感染糖尿病与感染 26 许曼音 糖尿病学 上海科学技术出版社 2010年第2版 手套 袜子型分布 感觉障碍 步态与站立不稳 感觉性共济失调 肌肉无力 萎
11、缩 疼痛 周围神经病变 颅神经病变 植物神经病变 脊髓病变 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 27 许曼音 糖尿病学 上海科学技术出版社 2010年第2版 糖尿病植物神经病变 临临临临床症状床症状 汗液有味汗液有味 呼吸困呼吸困难难难难 直立性低血直立性低血压压压压 胃胃肠肠肠肠道麻痹道麻痹 糖尿病性腹泻糖尿病性腹泻 神神经经经经性膀胱性膀胱 勃起不能勃起不能 神神经经经经性水性水肿肿肿肿 Charcot Charcot 关关节节节节炎炎 亚临亚临亚临亚临 床异常床异常 瞳孔反射异常瞳孔反射异常 食道功能紊乱食道功能紊乱 心血管反射异常心血管反射异常 对对对对低血糖的反低血糖的反 应应应应性性调节
12、调节调节调节 反射反射 减退减退 外周血流增加外周血流增加 29 糖尿病足 血管神经 感染溃烂 坏疽 截肢 30 非特异性症状非特异性症状 u仅表现为 三多一少 症状中的一 种 如消瘦 或口干多饮 或多 尿 31 血糖作为筛查指标之一 完善相关检查 切勿漏诊 u意识混乱 呼吸困难 u乏力 头晕 恶心呕吐 u关节酸痛 u皮肤瘙痒 u下肢浮肿 32 如何 诊断 糖尿病 诊断思路 有无糖尿病 原发或继发 分型 并发症 33 诊断糖尿病靠血糖 静脉血浆葡萄糖 静脉血浆葡萄糖 VPGVPG 毛细血管全血葡萄糖 毛细血管全血葡萄糖 CBGCBG 空腹血糖 餐后2小时 随意血糖 34 糖耐量试验 血糖未达标
13、但高怀疑有糖尿病者血糖未达标但高怀疑有糖尿病者 口服葡萄糖耐量试验 oral glucose tolerance test OGTT 35 诊断标准 血糖浓度 mmol L 静脉血浆 毛细血管全血 IFG 空腹 5 6 6 9及 5 6 6 0及 糖负荷后2h 7 8 7 8 IFG 空腹血糖损害 impaired fasting glucose 注 若患者无任何症状 空腹血糖需重复一次 正常 空腹 3 5 5 5 3 9 5 5 糖负荷后2h 7 8 7 8 糖尿病 空腹 7 0 6 1 任意 11 1 11 1 糖负荷后2h 11 1 11 1 IGT 空腹 7 0及 6 1及 糖负荷后2
14、h 7 8 且 11 1 7 8且 11 1 IGT 糖耐量损害 impaired glucose tolerance 36 世界卫生组织 WHO 1999年糖尿病诊断标准 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 gestational diabetes mellitus GDM 其它特殊型 新分型 基于病因 37 5 细胞破坏 胰岛素绝对缺乏 90 胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌 不足或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 2 激素水平变化致胰岛素抵抗 2 3 有明确病因的糖尿病 原发或继发 继发 有明确病因 胰源性 内分泌性 药物性 基因异常 遗传性综合征伴糖尿病 特 殊 类 型 妊娠糖尿病 38 胰岛
15、素绝对或相对不足 代谢紊乱症群 1型 2型 病毒感染等 遗传因素 自身免疫反应 环境因素 损伤胰岛组织 肥胖等 胰岛 细胞减少胰岛素分泌不足 胰岛素抵抗 39 1 1型型 2 2型型 流行流行 发病年龄 30岁 35 40岁 病毒感染 有 或无 病学病学 起病形式 急起较多 多为缓起 体 重 较瘦 较胖 酮 症 常见 罕见 慢性并发症 数年后 可先于DM出现 缓解期 常见 或常无 胰岛素治疗 100 依赖 无依赖性 血浆INS浓度 很低 N或 或 主要死因 肾衰竭 心血管病变 临临 床床 表表 现现 40 胰岛素及C肽测定 反映胰岛功能 细胞 胰 岛 素 原 胰岛素 肝肾灭能 血浓度代表 半衰
16、期短 胰岛素浓度 C肽 不灭能 更好地反映胰岛功能 半衰期长 不受外来胰岛素的影响 空腹胰岛素 C肽 测定 胰岛素 C肽 释放试验 41 正常人胰岛素分泌模式图 基础分泌 三餐后 三餐后高峰分泌 42 0 15 30 45 60 90 120 150 180 min 2型糖尿病患者 1型糖尿病患者 正常人 不同人群胰岛素释放试验曲线 43 44 糖尿病的 预防 和治疗 2 2型糖尿病的易感因素型糖尿病的易感因素 u生产过重婴儿 四公斤或以上 的 母亲 u遗传 u缺乏运动 u体型肥胖者 u年龄 外周胰岛素外周胰岛素 抵抗抵抗 糖耐量受损糖耐量受损 早期糖尿病早期糖尿病 晚期糖尿病晚期糖尿病 Hyperinsulinaemia 糖调节缺陷 细胞衰竭 Adapted from Saltiel AR Olefsky JM Adapted from Saltiel AR Olefsky JM Diabetes Diabetes 1996 45 16611996 45 1661 2型糖尿病的代谢分期 46 代谢综合征从此时开 始是可以 逆转的 治疗措施 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 47 糖尿病教
