《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗 江西省人民医院心内科周裔忠 心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会ACC ESC 急性冠脉综合征 ACS UA NSTEMI 临床表现 诊断 危险分层 UA NSTEMI治疗 一般治疗 抗缺血治疗 抗血小板与抗凝治疗 他汀药物治疗 冠脉血运重建治疗 出院后的治疗 一 ACS 是一大类包含不同临床特征 危险性及预后的临床症候群 斑块破裂 血栓形成 冠脉不同程度的阻塞 STEMI UA NSTEMI 急性冠脉综合征 ACS 非ST抬高 ST抬高 不稳定性心绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 非ST抬高MI ST抬高MI 急性冠脉综合症的分类和命名
2、二 UA NSTEMI临床表现 静息心绞痛初发心绞痛恶化劳力型心绞痛变异性心绞痛也是UA的一种 NSTEMI与UA表现相似 但较严重 UA可发展为NSTEMI或STEMI 体征 大部分患者无明显体征 高危患者可有因心功能不全出现的肺部啰音 S3 心动过缓 速 MR 心电图 ST T的动态改变 ST 0 1mv T波假性正常化一过性束支阻滞正常心电图NSTEMI的ST压低T波倒置比UA明显和持久 实验室检查 心肌损伤标记物 CK MB 肌钙蛋白 肌红蛋白 CK MB是评估ACS的主要标记物 不能将肌钙蛋白作为评估危险性的唯一指标 症状发作6h内肌钙蛋白测定为阴性 应在过2 4h再测定一次 肌红蛋
3、白在心肌坏死后2h即可测出 但特异性低 症状发作4 8h测定结果为阴性可排除心梗 检测时间 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK MB cTnT cTnI 开始升高时间 h 峰值时间 h 持续时间 d 0 5 1 0 4 8 1 2 5 14 10 24 2 4 5 10 10 24 2 4 3 4 18 24 6 心肌损伤标记物及其持续时间 进行性胸痛患者应在10min内作12导ECG 注意动态观察 所有ACS患者应测定心肌标记物 肌钙蛋白最具有特异性 CK MB也可接受 胸痛发作6h内心肌标记物阴性者 应在8 12h内重复测定 三 UA NSTEMI危险分层 危险分层 病史疼痛特点临床表现心电图心肌标
4、记物 项目高危中危低危 至少具备下列一条 病史缺血症状48h内恶化既往MI 脑血管疾病CABG 使用APC疼痛静息性胸痛 20min 20min的静息性胸痛目前缓解特点休息或硝甘能缓解静息性胸痛临床表现肺水肿 MR 新啰音 70岁低血压 心动过缓 速 75岁心电图ST抬高束支阻滞持续性心动过速T波倒置 q波正常标记物CTnT 0 1ug L0 01 0 11ug L正常 无高危特征但具备下列一条 无中高危特征但具备下列一条 过去2w新发心绞痛但无长时间静息胸痛 一般治疗 卧床吸氧持续心电监护 标准强化治疗 抗缺血 抗血小板 抗凝 他汀药物 PROVEIT AtoZ MIRACL 早期PCI治疗
5、 四 UA NSTEMI治疗 抗缺血治疗建议 舌下含服硝酸甘油后静脉滴注 以迅速缓解缺血相关症状 有发绀或呼吸困难的患者应吸氧 SaO2 90 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现肺水肿应静脉注射吗啡 无禁忌症尽早口服b受体阻滞剂 如进行性胸痛可静脉注射 所有ACS患者应用ACEI 尤其并有EH 左室功能障碍 糖尿病者 无禁忌症且b受体阻滞剂 硝酸甘油以用全量的复发性缺血者可使用长效钙拮抗剂 药物加强治疗后仍有复发缺血者 血液动力学不稳定者可用IABP 中高危者入CCU加强监护 受体阻滞剂使用方法 禁忌症 I度AVB PR 0 24s II度 III度AVB 严重窦缓 低血压 哮喘或严重心衰 美托洛
6、尔 5mgiv 1 2min 每5分给药一次 连续3次 最后一次后开始口服 25 50mg 每6 8h一次 48h后维持量25 100mg bid 使用时要注意监测HR 心律 血压 ECG 听诊肺部 目标心率 50 60次 分 抗血小板 抗凝治疗建议 迅速抗血小板治疗 首先阿司匹灵 150 300mg 后78 150mg d 不能耐受阿司匹灵用氯吡格雷 负荷量300mg 后75mg d 不准备行PCI者 除了使用阿司匹灵还要联合使用氯比格雷9 12月 准备行PCI 裸支架除了使用阿司匹灵还要联合使用氯比格雷1月以上 药物支架则要12月 准备行CABG者 目前正在服用氯比格雷的 如病情允许 可暂
7、停药5 7天 除了使用阿司匹灵氯比格雷外 还要使用普通肝素或低分子肝素 GPIIb IIIa受体拮抗剂仅用于准备行PCI的患者或不准备行PCI但有高位特征的ACS者 药物 用法 阿司匹灵 氯吡格雷 普通肝素 达肝素 依诺肝素 替罗非斑 开始剂量150 300mg 后75 150mg d 负荷量300mg 后75mg d 60 70IU kg 最大量5000iu iv 后12 15iu Kg h 最大量1000iu h 将APTT控制在对照值的1 5 2 5倍 120IU kg 皮下注射 每12h一次 最大量10000IU每12h一次 1mg kg 皮下注射 每12h一次 0 4ug kg mi
8、n 静脉滴注30min 继0 1ug kg min静脉滴注48 96h 常用抗血小板抗凝药物用法 他汀药物能改善预后 降低终点事件 抗炎 稳定斑块 ACS者应在24h查血脂 在出院前尽早给予较大剂量的他汀类药物 UA NSTEMI血运重建治疗 PCI CABG冠脉早影 伴有明显的血液动力学改变 充分的药物治疗后仍有心肌缺血发作 临床表现高危 无创检查示左室功能障碍 LVEF 35 做过PCI或CABG者再发心肌缺血 早期PCI和保守治疗的比较 FRISCIITACTICISAR COOL FRISCII 2457例高危患者 早期介入治疗组 平均4d内行PCI 8d内行CABG 保守治疗组 仅严
9、重心绞痛行PCI 总死亡率 2 2 vs3 9 心肌梗死发生率 8 6 vs11 6 随访1年 TACTIC 2200例 早期介入治疗组 保守治疗组 常规的冠脉早影合理性的血运重建 药物无效时实施早期PCI 主要终点事件 死亡 非致命性心梗 因ACS再入院率 随访6月 结果 低危两组在上述指标无差异 但高危患者行PCI获益最大 ISAR COOL 410例 早期PCI组 近期PCI组 结果 早期PCI明显降低ACS患者的死亡率和心肌梗死的发生率 FRISCII TACTIC ISAR COOL 对于非ST抬高的ACS特别是高危ACS患者 选择早期PCI辅以充分的抗缺血抗血小板及强化降脂治疗 较
10、之选择保守治疗有更较好的临床疗效 早期保守治疗 有创治疗建议 具有下列之一者应尽早行有创治疗 1 尽管药物强化治疗仍有心绞痛发作 2 肌钙蛋白明显升高 3 血液动力学不稳定 4 新的ST下移 5 复发性心肌缺血心绞痛或与心肌缺血相关的心衰 S3奔马律 肺部罗音最多肺水肿或恶化的二闭 治疗后仍有复发性ACS表现 但没有进行性缺血或高危特征的患者进行早期有创治疗 PCI CABG适应征和治疗选择 严重左主干病变特别是分叉病变首选CABG 三支病变合并左心功能不全或合并糖尿病者首选CABG 单支或双支病变 不含LAD近段病变 可首选PCI 以上I类A LAD近段的严重狭窄的单支病变可行PCI或CAB
11、G 对外科手术高危的顽固性心肌缺血者 EF 35 年龄 80岁 其PCI策略主要是解决缺血相关病变 以上IIa类B 非严重的冠脉狭窄 50 不行PCI CABG 临床无心肌缺血症状的单支 双支病变 不伴有LAD近段严重狭窄 负荷试验未显示心肌缺血者不行PCI CABG 出院后的治疗 消除或控制冠心病的危险因素 ABCDE方案 A 阿司匹灵 ACEI ARB 抗心绞痛B 受体阻滞剂 控制血压C 降低胆固醇 戒烟D 合理的膳食和控制糖尿病E 健康教育适当运动指导LDL C 2 6mmol L 高危可 2 07mmol L HbA1C 6 5 绝经后的妇女在发病前已行HRT 雌激素代替治疗 应该继续治疗 绝经后的妇女在发病后不推荐HRT 谢谢
