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1、16 01 2020 1 16 01 2020 2 16 01 2020 3 16 01 2020 4 16 01 2020 5 A部分治疗推荐 实施概要A 编码系统每一个推荐被确定为得到认可的三种类型之一 相关的推荐是基于临床可信性 以黑体罗马字标示 这三种类型见于如下 有肯定的临床可信性推荐 有中度临床可信性推荐 可能是基于个体情况推荐 16 01 2020 6 B 实施概要 1 精神病学处理临床实践中所见的强迫症 OCD 通常是慢性波动性病程 当OCD症状影响功能或导致显著痛苦时则需要治疗 16 01 2020 7 a 建立治疗联盟 建立和保持一种强有力的治疗联盟是重要的 以便治疗是共同
2、性的 并且因此也更有效 更有计划性和更能完成 朝着这一目标的步骤包括调整交流方式来满足患者的需求和接受能力 可以通俗易懂的言语解释症状 以及对患者进行鼓励和安慰 过分的怀疑是OCD的特征 可能需要特殊的方法来建立治疗联盟 包括允许患者有充分的时间来考虑治疗决定和重复解释 有限的几次 在建立治疗联盟时 精神科医师还应该考虑患者对其自身的感觉和行为 以及他们对治疗的需求和期望是什么 16 01 2020 8 b 评估患者的症状 在评估患者的症状过程中其目的是采用DSM TR标准确立诊断 重要的是将强迫观念 强迫行为 OCD的仪式动作与见于其他障碍的类似症状进行鉴别 包括抑郁性思维反刍 广泛性焦虑障
3、碍的担忧 PTSD的闯入性思维和表象 以及精神分裂症和躁狂性妄想 16 01 2020 9 c 采用评定量表 采用量表例如10项Yale Brown强迫量表 Y BOCS 评定基线OCD症状的严重程度和共病以及对患者功能的影响 如果不采用评定量表 可记录患者估计的每天花在强迫和做强迫动作有几个小时 以及试图逃避强迫观念和行为的努力程度也有帮助 记录主动回避的情况或情景也作为一个有益的基线变化评定 16 01 2020 10 d 提高患者和其他人的安全性 评估患者自伤自杀的可能性 因为OCD患者本身或终身共病史比普通人群具有较高的自杀企图发生率 虽然OCD按照攻击性冲动或想法而采取行动未见报告
4、并且患者很少付诸于暴力 当其他人干涉他们实施强迫性仪式动作 因此询问既往的攻击性行为是重要的 害怕失控的OCD患者可能努力做外在回避性仪式动作来控制这些症状 16 01 2020 11 OCD患者对共病是无免疫力的 而共病会增加自杀或攻击行为的可能性 当出现共病时 重要的是给与治疗 才能提高患者及其他人的安全性 16 01 2020 12 e 完成精神病学评估 通常要考虑所有传统医学评估的因素 关于共病状态精神科医师应该特别关注既往或当前抑郁的证据 以及抑郁的频率及其与自杀观念和行为的关系 抗OCD药物可能诱发轻躁狂或躁狂的危险 因此追问双相障碍共病和双相障碍的家族史也很重要 16 01 20
5、20 13 其他焦虑障碍也常见于OCD患者 如合并抽动障碍 可使得治疗计划更复杂 其他更常见和可能使治疗计划复杂化的障碍包括冲动控制障碍 神经性厌食 贪食症 酒精使用障碍 以及ADHD 既往惊恐发作 环性心境和物质滥用或依赖也有关系 16 01 2020 14 记录患者的病程和治疗史 包括精神病住院和药物治疗试验 详细记录治疗的剂量 持续时间 治疗反应和副作用 以及心理治疗 包括性质 种类 强度和对所有试验的反应 评定患者的发育 心理社会 和社会文化史 包括他或她主要支持系统和社会文化支持 潜在的心理社会应激源 教育和职业史 包括兵役史 性历史和通过发育成长的能力以及取得稳定和满意的家庭和社会
6、关系 16 01 2020 15 评估OCD对患者学习和职业成就 例如家庭 社会和性关系 的影响 评估患者的社会支持对促进治疗和保留或加重症状中的作用 16 01 2020 16 精神科医师应该考虑OCD是否为普通内科疾病的一种表现 记录目前内科疾病 相关的住院 和脑外伤 意识丧失或癫痫史 以及记录躯体或心理症状的出现和严重程度 这些可与药物治疗副作用相混淆 目前治疗的药物和剂量 包括激素治疗 草药或 自然 疗法 维生素 和其他非处方药 应该复习来评定与精神药物治疗之间的药动学和药效学之间的相互关系 16 01 2020 17 f 确定治疗目标 1 减少症状出现的频率和严重程度 改善患者的功能
7、 以及帮助患者改善生活质量 2 增强患者配合照料的能力 尽管患者存在OCD所致的恐惧认知 3 减少治疗的不良反应 例如药物副作用 4 帮助患者制定应对应激源的策略 对患者和家庭进行疾病和治疗有关的教育 16 01 2020 18 g 确定适宜的治疗场所 适宜的治疗场所是住院 留观或部分住院 家庭治疗 或门诊治疗 一般在最少受限的场所进行治疗既安全又有效 16 01 2020 19 h 提高治疗的依从性 为了提高治疗的依从性 精神科医师应该考虑以下有关的因素 疾病 患者 医师 医患关系 治疗 以及社会或环境背景 由于患者对疾病的性质及其治疗的信念会影响依从性 因此 向患者及其家庭提供教育可能提高
8、依从性 许多OCD患者受益于教育资料和加入由强迫基金会 www ocfoundation org 提供的支持小组 16 01 2020 20 当患者缺乏动力有效参加治疗时 积极性会谈或其他心理社会干预是有帮助的 由于治疗OCD的药物有副作用 特别是在高剂量时 因此可以通过告知病人可能出现的副作用 对副作用的关注的快速反应以及在药物治疗开始或更改治疗后立即安排随访面谈 均可提高依从性 16 01 2020 21 在进行认知行为治疗 CBT 告知所涉及的面临恐惧的想法和情景 虽然在可忍受的范围之内 是有帮助的 其他实际问题例如治疗费用 保险金额以及交通也需要加以说明 当OCD患者拒绝或过早地终止治
9、疗时 临床医师可能希望推荐家庭成员和其他未受OCD影响的人寻求治疗来帮助患者制定减轻OCD对其生活影响的作用和鼓励患者来获得治疗 16 01 2020 22 2 选择初始治疗模式 在选择治疗模式时 临床医师应该考虑患者的主动性和遵守药物治疗和心理治疗的能力 推荐CBT和5 羟色胺再摄取抑制剂 SRIs 作为OCD的安全和有效的一线治疗 16 01 2020 23 无论是采用CBT SRI或联合治疗将依靠以下因素 症状的特征和严重性 共存的精神疾病和内科疾病的性质及其治疗 CBT的实用性 以及患者的既往治疗史 目前治疗 能力 以及偏好 单独CBT治疗 包括暴露和反应预防 被推荐作为无严重抑郁 焦
10、虑患者的起始治疗 或合并严重疾病的治疗 或不愿意服药的患者和愿意接受CBT治疗的患者 16 01 2020 24 推荐SRI单独治疗用于不能配合CBT治疗的患者 对以前治疗的药物反应良好 或愿意接受SRI单独治疗 对于单一治疗未取得满意反应的患者应该考虑联合治疗 对于合并其他精神障碍的那些患者 SRI是有效的 并且对于那些希望限制SRI治疗的疗程的患者 16 01 2020 25 对于严重OCD患者可能还是要考虑联合治疗或SRI单独治疗 因为药物治疗可能充分减轻症状的严重程度 使得患者能够参与CBT 在妊娠或哺乳期 要确定是否开始或停用精神药物 需要与患者及其亲属权衡风险 收益 通过提供清晰的
11、信息 寻求产科医师咨询以及提供反复几次咨询来帮助患者克服风险的不确定性 16 01 2020 26 3 选择特异性药物治疗 氯咪帕明 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林已被FDA批准治疗OCD 这些药物是推荐的药物学治疗 虽然安慰剂对照试验的Meta分析提示氯咪帕明比氟西汀 氟伏沙明 舍曲林有较大的效益 但是氯咪帕明与SSRIs直接一对一试验的结果并不支持这一印象 16 01 2020 27 由于SSRI比氯咪帕明有较少的副作用 因此推荐SSRIs作为一线药物治疗 16 01 2020 28 尽管所有SSRIs 包括西酞普蓝和艾司西酞普蓝似乎有同等疗效 但是个别患者可能对某一种药物治疗反应良好
12、而对另一种药物疗效不佳 在选择SSRIs的过程中 精神科医师应该考虑安全性和患者对特殊副作用的耐受能力 包括FDA任何警告 潜在性药物相互作用 既往的治疗反应 以及出现的普通内科疾病的共病 16 01 2020 29 4 选择一种特殊类型的心理治疗 由于CBT主要是依靠行为技术如暴露 现实暴露或想象暴露 和反应预防 ERP 即让患者面对恐怖情景不作出强迫反应 具有最好的证据支持 因此 推荐CBT用于治疗强迫症 有些资料支持采用CBT着重于认知技术 非对照的研究证实动力性心理治疗或精神分析对处理OCD的核心症状有效 家庭治疗可减轻使OCD症状加重的家庭内部的紧张 或减少家庭成员卷入症状 16 0
13、1 2020 30 5 实施治疗计划 治疗开始时 患者的动机和依从性可能受到诸如治疗费用和药物副作用的影响 对于精神科医师来说 必须采取策略来提高患者的依从性 16 01 2020 31 a 实施药物治疗 对于大多数患者来说 药物的起始剂量是由药厂推荐的 对于担心药物副作用的患者 可以使用较低的起始剂量 由于许多SSRIs有液体剂型或片剂 能被分开 16 01 2020 32 大多数患者在药物开始治疗4 6周之后才体验到逐渐改善 但有些患者在治疗后10 12周才有反应 体验到稍微有点改善 在治疗的第1个月 按照药厂的推荐 药物剂量可能每周向上滴定 或在开始治疗的4周之内 症状改善轻微或无改善
14、剂量可每周或每2周加量到可耐受和适应的最大剂量 对某些病例来说 最高剂量可能超过厂家推荐的最大剂量 然后 治疗试验在这一剂量维持最少6周 16 01 2020 33 处理药物副作用的有益的策略 起始剂量逐渐滴定以便减轻胃肠道刺激 加用促进睡眠的药物以求减少失眠 使用中等剂量的莫达非尼 modafinil 中枢兴奋药 治疗嗜睡症的药物 以减少疲乏或嗜睡 使用低剂量的抗胆碱能药物以减少出汗 性方面的副作用可以通过以下方法得以减轻 药物减量 等待症状缓解 在性活动之前 试用每周1次 或每日1次 药物例假 换用另一种SSRIs 或加用一种药物例如安非他酮 16 01 2020 34 b 实施认知 行为
15、治疗 在个体 团体和家庭治疗中 提供认知 行为治疗 时间从短于1小时到2小时 CBT应该安排至少每周1次 每周5次的ERP可能比每周1次更有效 但并不比每周2次更有效 16 01 2020 35 c 更改治疗和实施序贯治疗试验 第一步治疗很少导致OCD所有症状消失 当患者在门诊接受CBT13 30次 每天CBT治疗3周 或SRI治疗8 12周 包括在最大可耐受剂量4 6周 无效 精神科医师应该与患者决定何时 是否 以及怎样来更改治疗 对起初治疗只有部分反映的患者宁可选择添加药物策略而不是换药 16 01 2020 36 首先考虑SRIs加低剂量的抗精神病药物 包括阿立哌唑 氟哌啶醇 利培酮 喹
16、硫平或奥氮平 或加用CBT 包括ERP 或CBT加一种SRI 联合SRI与CBT治疗在停止药物治疗时也可能减少复发率 对第一种SRI无反应的患者可能要换用另一种SRI 换用文拉法辛产生充分反应的可能性较小 16 01 2020 37 对第一种SSRI试验无效的患者 也可考虑换用米氮平 现有的证据并不能预测换药的有效率 对SRI无效者 就如部分有效者 添加抗精神病药物或CBT有效 16 01 2020 38 在一线和二线治疗以及证据良好的加药方法都用过以后 还可考虑使用证据支持欠佳的治疗方案 包括SSRIs加氯米帕明 心得静 memantine Ketamine NMDA拮抗剂 利鲁唑 谷氨酸盐拮抗剂 或每周1次口服硫酸吗啡 证据支持欠佳的单一治疗方法有 D 安非他明 经颅磁刺激 单胺氧化酶抑制剂 MAOIs 以及深部脑刺激 DBS 16 01 2020 39 加强住院治疗或部分住院对严重抵抗治疗的OCD可能有帮助 严重和非常难治性OCD很少有必要进行神经外科切除术 潜在性副作用从人格改变 癫痫 脑水肿到短暂性躁狂和轻度暂时性副作用例如排尿功能障碍 并且 深部脑刺激也只能在有治疗OCD和
