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1、 神经病学教研室 第十四章 头 痛 n头痛是指局限于头颅上半部的疼痛 是临床常见的症状 第一节 概 述 本 章 重 点 1 偏头痛的概念 有先兆偏头痛 的临床表现 治疗 2 紧张性头痛的概念 临床表现和治疗 头痛的病因 1 颅内病变 2 功能性或精神性疾病 3 全身疾病 颅内 n 神经及其 神经节 导水管周灰质 丘脑感觉核 n颈内A近端和颅底A及 分支 硬脑膜A 颅内 大静脉窦及主要分支 n颅底硬脑膜 颅外 n颈2 3神经 n头皮 皮下 帽状腱 膜和骨膜 n头颈部血管 肌肉 n五官黏膜 头部的痛敏结构 轻 中和重度 急 亚急和慢性 头痛的分类 发病缓急 严重程度 病 因 原发和继发性 诊 断
2、病史特点 家族史 平素心境和睡眠 发病特点 发病时间 性质 部位 缓急及加重的因素 先兆及伴发症状 对日常工作和生活的影响 体格检查 辅助检查 治 疗 原 则 1 减轻或终止症状 2 预防复发 3 病因治疗 n偏头痛 Migraine 是反复发作的一侧 或两侧搏动性头痛 n它是临床常见的特发性头痛 5 40 的发病率 西方为10 第二节 偏 头 痛 病因及发病机制 遗传 60 家族史 亲属约为3 6倍 内分泌与代谢 女性易患 月经期易发作 妊娠 期或绝经后发作减少或停止 部分食物或药物 其他 情绪紧张 头部外伤 饥饿 睡眠障碍 气候变化 精神刺激等 血管源性学说 神经源性学说 三叉神经反射学说
3、 5 HT能神经元异常学说 发 病 机 制 血管源性学说 Harold Wolff 1963 提出 先兆 颅内血管收缩 头痛 颅外血管扩张 发病机制 神经源性学说 偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致 支持点 lEEG偶尔可见痫性波及慢波 l丙戊酸钠可预防发作 l皮层通过蓝班 儿茶酚胺能神经元 中缝核 5 HT神经元调节大脑微循环 发病机制 三叉神经节 三叉神经 SP CGRP VIP 硬脑膜神经源性炎症 血管扩张 血浆外渗 肥大 细胞脱颗粒 致痛物质 大脑皮层或下丘脑 丘脑 三叉神经脊束核 三叉神经血管 反射学说 发病机制 发 病 机 制 5 HT能神经元异常学说 偏头痛急性发作时血小板5
4、HT减少 尿中排泄增加 部分激动剂和5 HT拮抗剂可抗偏头 痛 临 床 表 现 一般特征 儿童和青年期 10 40 女 男 多有家族史 有先兆者约10 恶心 呕吐 畏光或 和 畏声 倦怠等 是常见伴发症状 发作频率从每周至每年1次至数次不等 n 典型偏头痛 有先兆 n 普通型 无先兆 n 特殊类型 偏瘫型 基底型 复杂型 晚发型 眼肌麻痹型 偏头痛等位发作 n 偏头痛持续状态 一 二 三 四 主要临床类型 1 先兆期 数分钟至1小时 复杂性 偏头痛时间较长 视觉先兆 躯体感觉 运动障碍 典型偏头痛的临床表现 2 头痛期 n多一侧眶后或颞部搏动性或钻痛 可一 或双侧额部 全头部及枕部 n2 72
5、小时 儿童2 8小时 n常伴恶心 呕吐 畏光 畏声 颞动静 脉突出等 n活动或摇动头颈部加重 睡眠后减轻 典型偏头痛的临床表现 3 头痛后期 n疲劳 倦怠 烦躁 注意力不集中 不愉快感等症状 1 2天 典型偏头痛的临床表现 n最常见类型 占偏头痛的80 n缺乏典型先兆 n常为双颞部及眶周疼痛 典型偏头痛的临床表现 偏头痛发作期或头痛消退后可伴明显的神经功能缺失 1 眼肌麻痹型偏头痛 n多有普通型偏头痛史 n痛侧脑神经麻痹 动眼神经最常受累 部分病 例同时累及滑车和外展神经 出现眼球运动障 碍 持续数小时至数周不等 n多次发作后瘫痪可持久不愈 特殊类型的偏头痛 2 偏瘫型偏头痛 n多儿童期发病
6、成年期停止 n可为偏头痛的先兆症状 也可单独发生 n可伴有偏侧麻木 失语 n偏头痛消退后可持续10分钟至数周 n可分二型 家族型 常显 钙通道突变 散发型 交替发作 特殊类型的偏头痛 3 基底型偏头痛 n儿童和青春期女性较多 n多见视觉先兆 椎基底动脉缺血症状 持续 20 30分 n后枕部搏动性疼痛 常伴恶心和呕吐 特殊类型的偏头痛 4 晚发型偏头痛 n45岁后 n发作性头痛 可伴反复发作的 偏瘫 麻木 失语或构音障碍 等 每次的神经症状基本相同 n持续1分钟至72小时 特殊类型的偏头痛 5 偏头痛等位发作 n多见老年和儿童 n出现眩晕 恶心 腹痛 腹泻 周期 性呕吐 肢体或 和 关节疼痛 及
7、情绪 不稳 梦样状态等 n可无头痛发作或与头痛发作交替出现 特殊类型的偏头痛 偏头痛持续状态 发作持续 72小时以上 但期间 可有短于4小时的缓解期 1 临床表现 2 家族史 3 神经系统体检和辅助检查正常 4 麦角胺或曲普坦实验治疗 5 排除其他疾病通常可做出诊断 诊 断 n无先兆的偏头痛诊断标准 n1符合下述2 4项 发作至少5次以上 n2如果不治疗 每次发作持续4 72小时 n3具有以下特征 至少2项 a 单侧性 b 搏动性 c 中重度影响日常活动 d 活动后头痛加重 国际头痛协会 1988 诊断标准国 n4 发作期间有下列之一 恶心和 呕吐 畏光和畏声 n5 排除引起继发性头痛的各种原
8、 因 国际头痛协会 1988 诊断标准 n有先兆的偏头痛 n符合下述2项 发作至少2次 n1 具有以下特征 至少3项 na 表现为局限性脑皮质或 和 脑干功能障碍的一 次或一次以上的完全可逆的先兆症状 nb 至少有一个先兆症状 逐渐发展 持续4分钟 以上 或有相继发生的两个或两个以上的症状 nc 先兆症状持续时间 60分钟 nd 头痛在先兆之后 先兆症状与头痛发作间无间 歇期 60分钟 国际头痛协会 1988 诊断标准国 n2 排除引起继发性头痛的 各种器质性原因 国际头痛协会 1988 诊断标准 n非偏头痛性血管性头痛 无典型的发作过程 部分病历有局限性神经功 能缺失的体征和症状 影象学可发
9、现病变 n丛集性头痛 少见的发作性眶周剧烈头痛 特点是反复 密 集成串 数周至数月 几乎每次同时间同侧发作 20 50岁常见 男性居多 每次数分 2小时 头 疼剧烈 伴结膜充血流泪等交感神经刺激症状 治 疗有吸氧 镇痛药 麦角 激素 睾丸素 鉴 别 诊 断 n痛性眼肌麻痹 Tolosa Hunt综合征 海绵窦的特发性 炎症 头痛表现为眼球后及眶周的顽固性胀 痛 刺痛和撕裂性疼痛 伴恶心和呕吐 数 日后出现同侧眼肌麻痹 数日或数周缓解 可复发 激素有效 n偏头痛性梗死 鉴 别 诊 断 n头痛发作期治疗 n轻 中度头痛 对乙酰氨基酚 或非 类固醇类抗炎剂 也可选用拟肾上腺 素药物 n中 重度头痛
10、麦角衍生物类 5 HT 激动剂 曲普坦类 n症状治疗 镇静止吐 治治 疗疗 n头痛的预防性治疗 频繁发作 大于1次 周 严重影 响生活和工作 不能耐受急性期治疗 n消除或减少诱因 n仍有发作者可酌情给予下列药物治 疗 受体阻滞剂 抗抑郁药和抗 癫痫 丙戊酸 和钙拮抗剂等 治治 疗疗 n或紧张性头痛 也称肌收缩性头痛 n双侧枕部或全头部的紧缩性或压迫 性头痛 n慢性头痛中最常见的一种 占头疼 的40 第二节 紧张型头痛 n多20岁左右起病 患病率随年龄增长而增 加 女性多见 约占75 n为胀痛 压迫感和紧缩感 紧箍感等 n位于双侧枕颈部 额颞部或全头部 n持续性 又称慢性每日头痛 临床表现 临床
11、表现 多有头昏 失眠 焦虑或抑郁等症状 疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点 有时牵拉 头发也有疼痛 头颈 肩背部肌肉僵硬感 捏 压感觉轻松 不伴恶心 呕吐 畏光或畏声等症状 头痛 期日常生活不受影响 发作性TH n要求发作至少10次以上 头痛时间 180d 年 15d 月 n每次30分 7小时 n具有以下2项 压迫 紧缩感 轻中度 双侧 活动不受影响 无呕吐 慢性TH 6个月内头痛时间 180d 年 15d 月 余 同上 国际头痛协会 1988 诊断原则 n急性发作期 乙酰氨基酚和非类固醇性 抗炎剂可缓解疼痛 n预防性治疗选用阿米替林 百忧解 心 得安 n失眠者可对症 治治 疗疗 Intracran
12、ial hypotension headache 低颅压头痛是指脑脊液压力降低 70mmH20 所致的头痛 体位性 常在直立后15分内 出现头疼或头痛加重 卧位后缓解或消失 第二节 低颅压性头痛 n特发性 血管舒缩障碍 CSF分泌与吸收异常 n继发性 腰穿 颅脑手术 全身脱水低血压 脑膜脑炎等CSF分泌减少 CSF分泌减少 颅压低 脑组织移位下沉 颅 内痛敏结构牵张 病因及发病机制 n各种年龄 原发性多为体弱女性 n枕 额部多见 缓慢加重的轻 中度钝痛或 搏动样疼痛 n与体位变化关系明显 立位加重 卧位减 轻或消失 多在变换体位后15分钟内出现 n常伴恶心 呕吐 眩晕 耳鸣 颈僵和视 物模糊 临 床 表 现 n体位性头痛 n头颅CT MRI或同位素脑池扫描可明 确病因 显示低颅压征象或CSF渗 漏部位 n腰穿CSF压力降低 70mmH20 诊 断 治 疗 病因 治疗 特殊治疗 药物治疗 对症治疗 1 偏头痛的概念 有先兆偏头痛的临床 表现 治疗 2 紧张性头痛的概念 临床表现和治疗 本章重点 Thank You
