《VTE的流行病学与诊断检测》由会员分享，可在线阅读，更多相关《VTE的流行病学与诊断检测（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 静脉血栓栓塞症的流行病学及诊 断检测 Edwin JR van Beek MD PhD FRCR parahippocampus DXY 译 静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检 测 Edwin JR van Beek MD PhD FRCR 英国皇家 放射学会会员 英国谢菲尔德大学 理论放射学部 个人背景 1980 87 医学院 荷兰鹿特丹 1987 医学博士 荷兰鹿特丹 1987 90 外科工作 英国和荷兰 1994 哲学博士 荷兰阿姆斯特丹 肺栓塞 1994 99 放射学培训 荷兰 1999 英国皇家放射学会会员 英国伦敦 静脉血栓栓
2、塞症 VTE 存在两种临床表现 1 深静脉血栓形成 DVT 2 肺栓塞 PE 两者的病因 治疗及临床结局密切相关 在确诊DVT的患者中 50 同时存在PE 在确诊PE的患者中 70 也存在DVT 静脉血栓栓塞症的发病率 临床疑诊PE 每年每1000人2 3人 确诊PE 每年每1000人0 5人 临床疑诊DVT 每年每1000人2 3人 确诊DVT 每年每1000人1人 日本 少见 仅为上述发病率的50 100分之 一 危险因素 先天性 缺乏症 抗凝血酶 蛋白C 蛋白S 纤溶酶原 XII因子 突变 V因子Leiden突变 APC R 活化蛋白C抵抗 凝血酶原20210A突变 先天异常纤维蛋白原血
3、症 高同型半胱氨酸血症 血栓调节蛋白异常 异常纤溶酶原血症 抗心磷脂抗体 纤溶酶原激活物抑制因子过多 危险因素 获得性 手术 包括 骨科 创伤 神经外科 制动 骨折 卒中 恶性肿瘤 化疗 中心静脉置管 心衰 慢性静脉功能不全 妊娠 产褥 口服避孕药 白蛋白丢失 Crohn病 肾病综合征 高粘滞血症 红细胞增多症 Waldenstrom巨球蛋 白血症 血小板异常 诊断的重要性 70 疑诊患者的诊断并不能被确证 抗凝药物可能会有严重的不良反应 出血 每100治疗年中有一例 致命性出血 4 6 严重出血事件 漏诊的危险性 PE患者未经治疗 30 会发生致命性的二次 事件 PE患者未经治疗 30 会发
4、生非致命性的二 次事件 发生肺动脉高压的风险增高 发生血栓形成后综合征的风险加大 诊断策略的作用 在漏诊和过度诊断间取得平衡 初期再发生PE的危险性 医生很可能会对患 者进行治疗 诊断检查能够 1 提高替代诊断 2 除外VTE 3 确证VTE 这对治疗所产生的影响最小 疑诊患者的主要辅助诊断手段 临床诊断 病史 查体 心电图 胸片 传统检查 肺核素显像 血管造影 新的检测手段 超声检查 CT D二聚体 心脏超声 核磁共振血管造影 MRA VTE的临床体征 呼吸困难 常为突然 发作 咯血 虚脱 濒死感 下肢发红 胸膜性胸痛 心动过速 紫绀 亚临床性 咳嗽 下肢肿胀 腓肠肌压痛 病史中值得注意的几
5、点 症状的发作方式 VTE病史 家族史 危险因素 已知的因素正在不断增多 对PE有提示作用的胸片表现 正常 外周实变 Hampton驼峰 胸腔积液 放射透亮区 Westermark征 对PE有提示作用的心电图表现 右束支阻滞 电轴右偏 心动过速或新发房颤 S1Q3T3征 肺血管造影 金标准 血管造影的结果正常能够有效的除外PE 但医师并不乐于进行该检查 惧怕 有创 是否有条件进行 重要的改进 造影剂 导管 导丝 数字减影血管造影 DSA 肺血管造影 安全性 1990年以前的研究 2203名患者 5例死亡 0 2 42例并发症 1 9 1990年以后的研究 3613名患者 1例死亡 0 03 1
6、7例并发症 0 47 肺核素显像 PIOPED分类 正常 1 PE 极低概率 10 PE 低概率 19 PE 中间概率 20 79 PE 高概率结果 80 PE 肺核素显像 关于分类法的探讨 低概率有多低 PIOPED 极低 10 PE 低16 PE 临床医师并未意识到这一点 建议 正常 高概率 和无诊断意义 肺核素扫描 正常的灌注结果 20 30 的PE患者表现出正常的结果 3项研究共693名患者 停用抗凝药并随访3 6 个月 复发的风险 0 3 95 CI 0 2 0 4 肺核素显像 高概率通气 血流 VQ 显像 20 30 的PE患者表现出高概率的结果 9项研究共350名患者 与肺血管造
7、影相比较 阳性预测值 88 95 CI 84 91 肺核素显像 无诊断意义的 VQ 显像 40 60 的PE患者表现出此种结果 12项研究共1529名患者 与肺血管造影相比 较 存在PE 25 95 CI 24 28 深静脉系统的超声检查 PE和DVT时 直接看到血栓 确诊PE中DVT的患病率为70 90 此为该 检测的基础 在7 10天内重复超声检查 在疑诊DVT的患者中替代静脉造影 在疑诊PE的患者中有可能替代血管造影 当疑诊PE时 对深静脉系统进行超声 检查 单个实验 敏感性30 特异性97 仅能用来证实PE 问题 假阳性导致治疗 成本 效益比仍是问题 血浆D二聚体 交联后的纤维蛋白的降
8、解产物 只有酶标记免疫吸附测定法 ELISA 和最 近出现的快速整体 unitary ELISA法的敏 感性能够接近100 能够安全的除外 35 急诊疑诊患者 基础疾病也会增加D二聚体的水平 特异性 约50 螺旋CT肺血管成像 实验 12项实验将CT与核素显像 血管造影相比较 1171名患者 PE的患病率为39 敏感性88 特异性92 问题1 高患病率 问题2 亚段PE的结果较差 PE 的解剖学分布 3项研究使用肺血管造影 1项回顾性 2项前瞻性 15 30 为孤立性亚段PE 在所用疑诊PE的患者中 5 8 为孤立性亚 段PE 螺旋CT 两项处置研究 研究1 164名患者 无诊断意义的肺核素扫
9、描 正 常超声 PE患病率24 仅对109名患者进行了随访 复发VTE 6 5 5 95 CI 2 12 致死PE 1 1 95 CI 0 02 4 3 研究2 398名患者螺旋CT 285名正常 72 仅对198名患者进行了随访 70 复发PE 2 1 95 CI 0 12 3 57 致死PE 1 0 5 95 CI 0 01 2 75 疑诊PE时超声心动图的应用 直观的看到 中央型 血栓 评价右室功能 测定肺动脉压 在疑诊大块PE时有作用 在治疗监测中有潜在的价值 核磁共振血管成像 无电离辐射 无创 很有前景的新技术 迅速发展 能够研究肺灌注 初步的结果显示存在着与螺旋CT同样的问题 亚段PE难题 疑诊PE患者的治疗策略 临床因素 大面积PE 血液动力学不稳定 次大面积PE 仅在超声心动检查中表现为右 室功能异常 非大面积PE 缺乏可被检测到的血液动力学 效应 处置中的重要问题 妊娠 儿童 疑诊复发PE 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
