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1、胸部检查 一 主要内容 胸部 颈部以下和腹部以上的区域 l胸部检查的内容 胸廓外形 胸壁 乳房 气管 食管 肺 胸膜 心包 心脏 大血管 胸腺 淋巴管 淋巴结等 胸部检查的内容 胸 廓 l胸骨 l12对肋骨 l12个胸椎 2个浮肋 l锁骨 l肩胛骨 传统的胸部物理检查 视 触 叩 听 先查前胸部及两侧胸部 然后背部 胸部检查原则及注意事项 l检查法 l合适的环境 l暴露 与体位 l检查次序 第一节 胸部的体表标志 l骨骼标志 l人工划线 l自然陷窝和解剖区域 l肺和胸膜的体表投影 一 骨骼标志 l胸骨上切迹 suprasternal notch l胸骨柄 manubrium sterni l剑
2、突 xiphoid process l胸骨角 sternal angle 又称 Louis角 为胸骨柄与胸骨体的连接 处 其两侧分别与左右第2肋 软骨连接 为计数前胸部肋骨 的主要标志 胸骨角还标志支 气管分叉 心房上缘和上下纵 隔交界及相当于第4胸椎下缘 水平 一 骨骼标志 l肩胛骨 scapula 位于后胸壁第2 8肋骨之间 l肩胛下角 肩胛胛骨的最下端 可作 为第7或第8肋骨水平的标志 或相 当于第8胸椎的水平 此可作为后 胸部计数肋骨的标志 l脊柱棘突 spinous process 后 正中线的标志 位于颈根部第7颈 椎突出 其下即为胸椎的起点 常 以此处作为计数胸椎的标志 l肋脊角
3、 costalspinalangle 为第12肋骨与脊柱构成的夹角 其前为肾脏所在区域 二 人工划线 自然陷窝 解剖区域 l前正中线 anteriormidline 即胸骨中线 l锁骨中线 midclavicularline l胸骨线 sternalline l胸骨上窝 suprasternal fossa l锁骨上窝 supraclavicular fossa l锁骨下窝 infraclavicular fossa l腋窝 axillary fossa 二 人工划线 自然陷窝 解剖区域 l肩胛线 scapularline l后正中线 posteriormidline 即脊 柱中线 l肩胛上区
4、 suprascapular region l肩胛下区 infrascapular region l肩胛间区 interscapular region 二 人工划线 自然 陷窝 解剖区域 l腋前线 anterioraxillaryli ne l腋后线 posterioraxillaryl ine l腋中线 midaxillaryline l腋窝 axillary fossa 四 肺和胸膜的界限 l气管 自颈前部正中沿食管前方 下行进入胸部 在平胸骨角即胸 椎4 5水平处左 右分叉 l右主支气管粗短而陡直 左主支 气管细长斜 右主支气管又分为 3支 分别进入右肺的上 中 下3个肺叶 l左主支气管
5、又2支 分别进入左 肺的上 下2个肺叶 l以后各自再分支形成支气管 细 支气管分别进入相应的肺段 每 一呼吸性细支气管终末为一肺泡 管 由此再分出许多肺泡囊 四 肺和胸膜的界限 l肺尖 突出于锁骨之上 其最高点 近锁骨的胸骨端 达第1胸椎的水平 距锁骨上缘约3cm l肺上界 前胸壁的投影呈一向上凸 起的弧线 始于胸锁关节向上至第1 胸椎水平 然后转折向下至锁骨中 1 3与内1 3交界处 l肺外侧界 由肺上界向下延伸而成 几乎与侧胸壁的内部表面相接触 l肺内侧界 自胸锁关节处下行 于胸 骨角水平处左右两肺的前内界几乎 相遇 分别沿前正中线两旁下行 至第4肋软骨水平处分开 右侧几乎 呈直线继续下降
6、 至第6肋软骨水平 处转折向右 下行与右肺下界连接 左侧于第4肋软骨水平处向左达肋 骨前端 沿第4 6肋骨的前面向下 至第6肋软骨水平处再向左 下行于 左肺下界连接 四 肺和胸膜的界限 l肺下界 左右两侧肺下界的位置基本相似 前胸 部的肺下界始于第6肋骨 向两侧斜行向下 于锁骨中线处达第6肋间隙 至腋中线处 达第8肋间隙 后胸壁的肺下界几乎呈一水 平线 于肩胛线处位于第10肋骨水平 肺下界的体表位置 四 肺和胸膜的界限 叶间肺界 l叶间隙 两肺的叶与叶之间的 胸膜脏层分隔 l斜裂 右肺上 叶和中叶与下 叶之间的叶间隙和左肺上 下 叶之间的叶间隙 均始于后正 中线第3胸椎 向外下方斜行 在腋后线
7、上与第4肋骨相交 然后向前下方延伸 止于第 6肋软骨的连接处 l水平裂 右肺下叶的前上面则 与中叶的下面相接触 右肺上 叶与中叶的分界呈水平位 始 于腋后线第4肋骨 终于第3 肋间隙的胸骨右缘 l脏层胸膜 viscerralpleura l壁层胸膜 parietal pleura 肺叶及叶间裂在胸壁上投影位置 的临床意义 第二节 胸壁 胸廓与乳房 一 胸壁 l检查胸壁应注意营养状态 皮肤 淋巴结和骨骼肌发育的情况 以及 l1 静脉 l2 皮下气肿 subcutaneous emphysema l3 胸壁压痛 l4 肋间隙 胸壁压痛 l正常情况下胸壁无压痛 l胸壁压痛见于肋间神经炎 肋软骨炎 胸
8、壁软组 织炎及骨折的患者 胸壁受累的局部可有压痛 骨 髓异常增生者 常有胸骨压痛和叩击痛见于白血 病患者 第二节 胸壁 胸廓与乳房 一 胸壁 l检查胸壁应注意营养状态 皮肤 淋巴结和骨骼肌发育的情况 以及 l1 静脉 l2 皮下气肿 subcutaneous emphysema l3 胸壁压痛 l4 肋间隙 肋间隙 l狭窄 胸膜增厚与钙化 结核性胸膜炎 胸部外 伤 吸气时肋间隙回缩 见于 三凹征 l膨隆 大量胸腔积液 张力性气胸 严重 肺气肿患者用力呼气时 胸壁肿瘤 主动 脉瘤或婴儿和儿童心脏明显肿大者 其相 应局部的肋间隙亦常膨出 二 胸 廓 l正常成年人胸廓的前后径较左右径为短 两者的比例
9、约 为1 1 5 l异常 l扁平胸 前后径不及左右径的一半 24次 分 见于甲亢 心衰等 体温升高1 呼吸约增加4次 分 l呼吸过缓 bradypnea 12次 分 呼吸浅慢多见于麻醉剂或镇静过 量和颅内压增高等 第三节 肺和胸膜 一 视 诊 l呼吸频率 l呼吸深度 l呼吸运动 l呼吸节律和幅度 呼吸深度 l呼吸浅快 呼吸肌麻痹 严重鼓肠 腹水和肥胖等 肺部疾病 如肺炎 胸膜炎 胸腔积液和气胸 l呼吸深快 剧烈运动 过度紧张 情绪激动 深而慢的呼吸 Kussmaul 呼吸 代谢性酸中 毒P136 第三节 肺和胸膜 一 视 诊 l呼吸频率 l呼吸深度 l呼吸运动 l呼吸节律和幅度 呼吸运动 l正
10、常男性和儿童的呼吸 以膈肌运动为主 胸廓下部及上 腹部的动度较大 l女性的呼吸 以肋间肌的运动为主 故形成胸式呼吸 l胸式呼吸减弱 肺或胸膜疾病如肺炎 胸膜炎等 或胸壁 疾病如肋间神经痛 肋骨骨折等 l腹式呼吸减弱 腹膜炎 大量腹水 肝脾极度肿大 腹腔 内巨大肿瘤及妊娠晚期时 l胸腹矛盾呼吸 见于膈肌麻痹或疲劳时 l呼吸困难 第三节 肺和胸膜 一 视 诊 l呼吸频率 l呼吸深度 l呼吸运动 l呼吸节律和幅度 呼吸节律和幅度 l1 潮式呼吸 Cheyne Stokes呼吸 浅慢 深快 浅慢 呼吸暂停 5 30秒 l2 间停呼吸 Biots呼吸 有规律呼吸几次 突然停止 周而复始的间停呼吸 l3
11、叹息样呼吸 在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 多为功 能性改变 见于 神经衰弱 精神紧张或抑郁症 机制 呼吸中枢的兴奋性降低 反馈系统失常 见于 中枢神经系统疾病 如脑炎 脑膜炎 颅 内压增高及某些中毒 如糖尿病酮中毒 巴比妥 中毒等 意义 间停呼吸较潮式呼吸更严重 预 后多不良 常在临终前发生 有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸 为脑动 脉硬化 中枢神经供血不足的表现 睡眠呼吸暂 停综合症 二 触诊 l 一 胸廓扩张度 thoracic expansion l 二 语音震颤 vocal fremitus tactile fremitus l 三 胸膜摩擦感 pleural friction
12、 fremitus 一 胸廓扩张度 thoracic expansion 即呼吸时的胸廓动度 一侧胸廓扩张受限 大量胸腔积液 气胸 胸膜增厚 肺不张 检查胸廓呼吸动度的方法 p138 二 语音震颤 vocal fremitus tactile fremitus 语音震颤的强弱主要取决于气管 支气管是否 通畅 胸壁传导是否良好而定 最强区 肩胛间区及左右胸骨旁第1 2肋间隙 最弱区 肺底 语颤减弱或消失 肺泡内含气量过多 如肺气肿 支气管阻塞 如阻塞性肺不张 大量胸腔积液或气胸 胸膜高度增厚粘连 胸壁皮下气肿 语颤增强 肺泡内有炎症浸润 因肺组织实变使语颤 传导良好 如大叶性肺炎实变期 肺梗塞
13、接近胸膜的肺内巨大空腔 如空洞型肺结核 肺脓肿等 三 胸膜摩擦感 pleural friction fremitus l胸膜表面粗糙 呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦 手可感 觉到胸膜摩擦感 通常于呼 吸两相均可触及 但有时只 能在吸气相末触到 如皮革相互摩擦的感觉 该征象常于 胸廓的下前侧部触及 l临床意义 l 胸膜炎症 结核性胸膜炎 化脓性胸膜炎等 l 胸膜原发或继发肿瘤 l 胸膜高度干燥 如严重脱水 l 肺部病变累及胸膜 l 尿毒症 糖尿病等 三 叩 诊 percussion l叩诊的方法 叩诊时板指应平贴于肋间隙并 与肋骨平行 叩击力量要均匀 轻重应适宜 以右手中指的指尖短而稍快的速度 重
14、复 叩击作为诊板手指第2节指骨前端上 l正确的叩诊前臂应尽量固定不动 主要由腕 关节的运动予以实现 应作左右 上下 内 外对比 并注意叩诊音的变化 三 叩 诊 l1 间接叩诊法 l2 直接叩诊法 l两种方法的操作及 意义 三 叩诊音的分类 l实音 l浊音 l清音 l过清音 l鼓音 四 正常胸部叩诊音 l实音 l浊音 l清音 l鼓音 四 正常胸部叩诊音 l实音 l浊音 l清音 五 肺界的叩诊 l肺上界 肺尖的上界清音带的宽度即为肺尖的宽度 正 常为5cm 又称Kronig峡 右侧较左侧稍窄 肺上界变窄或叩诊浊音 肺结核所致的肺尖浸润 纤维性变及萎缩 肺上界变宽 肺气肿 l肺前界 正常的肺前界相当
15、于心脏的绝对浊音界 浊音区扩大 心脏扩大 心包积液 主动脉瘤 肺门淋 巴结明显肿大 浊音区缩小 肺气肿 五 肺界的叩诊 l肺下界 两侧肺下界大致相同 平静呼吸时坐位 位于锁骨中线第6肋间隙 腋中线第8肋间隙 肩 胛线第10肋水平 l降低 肺气肿 腹腔内脏下垂 l上升 肺不张 腹内压升高使膈上升如鼓肠 腹水 气腹 肝脾肿大 腹腔内巨大 肿瘤 膈肌麻痹 肺下界及其移动度叩诊 肺下界的移动范围 l正常人肺下界的移动范围 6 8 cm 于肩胛线上叩 出 l移动度减弱 肺组织弹性消失 如肺气肿等 肺组织萎缩 如肺不张和肺纤维化等 肺组织炎症和水肿 膈神经麻痹 l肺下界及移动度不能叩得 胸腔大量积液 气胸
16、及广泛胸膜增厚粘连 六 胸部异常叩诊音 l正常肺脏的清音区范围内出现浊音 实音 过清音或鼓音 提示 肺 胸膜 膈或胸壁具有病理改变 存在 l可能叩不出 直径 5cm 六 胸部异常叩诊音 异常浊音或实音 l肺含气量减少的病变 肺炎 肺结核 肺 梗塞 肺水肿 肺部广泛纤维化 l胸膜病变 胸腔积液 胸膜肿瘤和胸膜肥厚 等 l胸壁病变 胸壁水肿 胸壁结核和胸壁肿瘤 等 过清音和鼓音 l过清音 肺张力减弱而含气量增多 如肺气肿 l鼓音 肺部疾病 空洞型肺结核 液化了的肺脓肿和肺 囊肿 胸膜疾病 气胸 膈疝 l浊鼓音 四 听 诊 l肺部听诊时 被检查者取坐位或卧位 l听诊的顺序一般由肺尖开始 自上而下分 别检查前胸部 侧胸部和背部 而且要在 上下 左右对称的部位进行对比 l被检查者 微张口作均匀的呼吸 必要时可 作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊 这 样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变 正常呼吸音 normal breath sound l1 气管呼吸音 tracheal breath sound l2 支气管呼吸音 bronchial breath sound 部 位 l3 支气管肺泡呼吸音 l4
