CRT-D四级导线的临床应用

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1、心脏脏同步化治疗疗左室多位点起搏（MPP）的应应用和进进展李剑CRT疗疗法 CRT疗法已被广泛应用 收缩缩性心衰LVEF低电电学不同步 大量随机大量随机临临临临床床试验证实试验证实试验证实试验证实 CRTCRT可提高生存率。可提高生存率。CRT可以改善 收缩缩期左室功能 活动动耐量 心功能逆转转心脏脏重构神经激素的改变电电学 导线导线 放置 机械 可行性 But. CRT Success仍有一些难题难题CRT无反应应的因素Mullens W, et al. JACC. 2009;53:765-773. Non Responder %AV间期优化问题 心律失常贫血导线导线放置位置不佳 90%双室

2、起搏比例 非最佳药物治疗持续续不同步窄QRS波 患者应从性 右心衰为主50%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%最大化CRT反应率需要多方法的结合CRT无反应应分析左室内不同步左室内不同步是导导致CRT反应应失败败的主要原因。有些病人左室单单点起搏无法实现实现 左室内不同步。左室内的同步需要一个快速一致的左室电电学激动动。左室最佳的起搏位点的探讨讨 一些急性血流动动力学研究提示 左室中侧侧壁是最佳的起搏位置, 但是也有一些研究提示最佳起搏位点是变变化的，同时时也是因人而异的。 决定最佳位点的方法有以下几种： 有创创方法(dP/dt) Expansive (MRI) Time

3、 consuming (TDI) 但是以上方法都没有证实证实 或者临临床上难难以操作.6Singh et al Circulation 2019;123:1159-1166Target Study：避免导线导线 防止心尖 心尖起搏心尖起搏 相比非心尖起搏相比非心尖起搏 ： 心衰和死亡的心衰和死亡的风险风险风险风险 更更高高 为为什么一直探讨讨研究替代传统传统 CRT起搏疗疗法 ？ 左室不同步是个复杂的过程 ，不是点的不同步，通常是很大的面积的不同步 。 在心外膜层面上的单点起搏往往不能够完全纠正左室的不同步 ，所以只是提供次优的再同步方法 。 传统的CRT：次优的再同步方法。 所以我所以我们们

4、们们一直想找到一个新的起搏方法来解决左室内不一直想找到一个新的起搏方法来解决左室内不同步。同步。8双室起搏 对对于CRT无反应应的患者，任何能提高CRT反应应率的技术对术对于患者来说说都是至关重要的。 提高再同步的方法 双部位 多点起搏左室两个起搏位点可以夺获夺获 更大面积积的心肌.这样这样 提高改善： 去极化的模式1潜在地提高瘢痕组织的参与面积。血流动力学3再同步4RVLV1LV2MultiPoint Pacing 可以用一条左室导线 起搏两个点。1. Theis C. et al. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2009, Vol.

5、 20, No. 6, 645-6492. Pappone C. et al. Heart Rhythm. 2019 ,12(6):1250-83. Rinaldi CA et al. J Interv Card Electrophysiol., 2019, 40(1), 75-804. Thibault B, et al. J Card Fail., 2019, 20(5), 365-72. 夺获更大的心肌面积。 尽可能解决瘢痕心脏不同步问题。 改善去极化的模式。 提高急性/慢性的血流动力学。 改善再不同。 Improve CRT response多点或者多部位起搏的合理性 比比较单较单较单

6、较单 个刺激和多个刺激，心肌激个刺激和多个刺激，心肌激动动动动的的顺顺顺顺序序Convex excitation frontFlat excitation front 单单个刺激比多次刺激的肌肉激个刺激比多次刺激的肌肉激动动速度慢速度慢13%13%。IEEE TRANSACTIONS ON BIOMEDICAL ENGINEERING, VOL. 42, NO. 10, OCTOBER 2019多点 与单点 心肌激动差异示意图 有疤痕情况下，更协调一致的左室内激动备注：单点起搏遇到瘢痕时，电激动扩布不均匀。双部位起搏，相比来说，扩布更均匀。MORE-CRT（四极导线导线 ）MORE-CRT10

7、79名CRT标标准适应应症患者1：2随机分到传统传统CRT和四极CRT组组。四极导线 不仅在术中和术后提供更好的优化治疗，基本解决高阈值 和膈神经刺激而且More-CRT研究显示：14 patients CRT-defibrillator (CRT-D)The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2019), 412418St. Lukes Medical Centers, Milwaukee, WI多位点起搏多位点起搏：左室同时时放置两根导线导线 相比单单点起搏能够显够显 著提高dp/dt。 所以基于四极所以基于四极

8、导线导线导线导线 ：专门设计专门设计专门设计专门设计 的左室多位点的左室多位点多位点起搏的技术可以进一步增加 CRT反应率。1.Theis C. et al. The relationship of bipolar left ventricular pacing stimulus intensity to cardiac depolarization and repolarization in humans with cardiac resynchronization devices. Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 20, N

9、o. 6, June 20092.Thibault et al. Multisite Pacing with a Quadripolar Left Ventricular Lead Improves Acute Hemodynamics. Abstract HRS 20193.Rinaldi et al. Multisite left ventricular pacing improves acute mechanical dyssynchrony in heart failure patients. Abstract ACC 20194.Pappone C., et al. Improvem

10、ent in 3-month echocardiographic response with multisite left ventricular pacing in cardiac resynchronization therapy patients. HRS 2019 Poster session PO02. May 9, 2019.MultiPoint Pacing (MPP)多位点起搏RVLVdLVpLVdLVpRVLVpLVdRVRVLVpLVdRVLV1LV2LV1LV2RV5-80 ms5-50 msDelay 1Delay 2LV FirstRV FirstLVdLVpRVMu

11、ltiPoint Pacing (MPP)可灵活程控起搏顺顺序和间间期临临床证证据 急性期临床证据长期临床证据Multipoint: 急性血流动动力学结结果 20 publications 证实急性收缩不同步的改善。 评估1-mo, 3-mo, 12-mo结果单中心 dP/dtMax 评估 (n=19)1 多中心超声急性不同步化评估 (欧洲10个 中心, n=53)3 Multi-center 1-mo f/u 左室留流出道超声 VTI 评估 (欧洲10个中心, n=59)2 单中心12-mo f/u PV Loop and echo assessment (n=44)4 4 可行性研究1-4

12、- 1 manuscript and 20 abstracts so far1.Thibault et al. Multisite Pacing with a Quadripolar Left Ventricular Lead Improves Acute Hemodynamics. Abstract HRS 2019.2.Gutleben et al. Multisite Left Ventricular Pacing is Safe and Improves Cardiac Hemodynamic in Heart Failure Patients - Results from a 1-m

13、onth Follow-up Study. abstract HRS 2019.3.Rinaldi et al. Multisite left ventricular pacing improves acute mechanical dyssynchrony in heart failure patients. Abstract ACC 2019.4.Pappone C., et al. Cardiac Resynchronization Therapy with Multisite Left Ventricular Pacing Improves Acute Hemodynamic Resp

14、onse Assessed with Pressure-Volume Loops HRS 2019 Poster session PO01-57. MultiPoint Pacing的临床经验 Bernard Thibault et coll. 21位患者植入CRT: 四极导线导线传统传统右室和右房导线导线connected to an external pacing system压压力导丝导丝放到左室连续监测连续监测 dp/dt 传统传统双室( 用四极导线导线的D1点起搏) vs 左室多点结论结论 大多数病人，多位点起搏比传统 双室起搏更多改善急性的收缩功能。用左室四极导线 的D1点和P4点

15、起搏能产生最大的dp/dt值。MultiPointTM Pacing 可以改善血流动动力学提高急性血流动动力学和收缩缩力植入时时，88%的患者都至少有一个多部位起搏向量，相比左室单单点起搏来说说，能够进够进一步提高dp/dt 值值。改善左室不同步 67%的患者，至少有一个左室多部位起搏向量，相比传统传统双室，能够显够显著提高急性机械不同步的情况。In1.Thibault B et al. Multisite Pacing with a Quadripolar Left Ventricular Lead Improves Acute Hemodynamics. Abstract HRS 2019

16、.2.Rinaldi CA et al. Multisite left ventricular pacing improves acute mechanical dyssynchrony in heart failure patients. Abstract ACC 2019.3.Pappone C et al. HRS 2019 Poster Session PO02. May 9, 2019.Patient 31LV Volume (mL)LV Pressure (mmHg)Best Single SiteBest Multisite RV OnlyPV Loop ParametersBe

17、st SingleBest MultiSW (%)51.867.9SV (%)7479dP/dtMax (%)8.812.0ObjectivesTo characterize acute hemodynamics with MultiPoint pacing vs. single-site LV BiV pacingTo assess echocardiographic outcome of MultiPoint pacing compared to single-site LV BiV pacing after 3 mo and 12 moDesignn=44, single center,

18、 12-mo f/u, single-center feasibility, randomizedEvaluationLV hemodynamic assessment: CD Leycom INCA PV loop systemEcho outcome assessment (baseline vs. 3- and 12-mo f/us)Key FindingMultiPoint pacing in a single CS branch significantly improves LV hemodynamics relative to single site LV pacingCRT wi

19、th MultiPoint Pacing Improves Acute Hemodynamic Response Asses with PV Loop 3MultiPoint Pacing 可以提高反应应率术后3个月, 左室单点起搏反应率为8/11 (73%) vs. MPP的反应率为8/9 (89%) (n=20)1.Pappone C et al. HRS 2019 Poster Session PO02. May 9, 2019.左室多位点起搏能够改善左室心脏重构以及心功能，同时相比左室单点起搏，更能提高CRT反应率。MPP 早期临临床证证据: 3个月超声结结果左室多位点起搏能够够改善左

20、室心脏脏重构以及心功能，同时时相比左室单单点起搏，更能提高CRT反应应率。25 CONFIDENTIAL-Internal Use Only C.Pappone et at, HRS 2019Characterization of Ventricular Activation Pattern and Acute Hemodynamics during MultiPoint Left Ventricular PacingMenardi et al. Heart Rhythm 2019, 12: 1762-176910 名非缺血性患者急性期起搏方案：2种传统 的双室起搏和9种mpp起搏方法。评估每

21、个患者的所有起搏模式中的左室电学激动和血流动力学（dp/dt）情况。结结果:MPP, compared to BIV: 提升 LV dP/dtmax (3013 vs. 2511%; p=0.041) 缩短QRS 宽度 (22%11 vs. 11%11; p=0.01) 降低心内膜总激动时间 (2515 vs. 1020%; p=0.01).结论结论In this acute study, MPP in CRT IMPROVED both endocardial and surface ELECTRICAL PARAMETERS and HEMODYNAMICS in comparison w

22、ith BIV.MPP resulted in a LARGER CAPTURE of LV MASS during the first 25 ms (3522 vs. 168%; p=0.005) and during the first 50 ms after pacing (7827 vs. 6023%, p=0.03), suggesting a QUICKER WAVEFRONT PROPAGATION throughout the LVMPP: 长长期结结果27MPP起搏提高了CRT反应应率（植入后12个月观观察）Pappone C. et al., Heart Rhythm 20

23、19;12:12501258单中心：42名接受CRTD的患者1：1分为传统组 和mpp组结结果: 植入12个月, 传统双室组的反应率为12/21 (57%)，MPP组为of16/21 (76%) (左室收缩期容积缩小 ESV reduction 15%) (p=0.33) 。结论结论 ：MPP比传统组 相比，能够明显的提高左室急性血流动力学参数。重要的是,MPP组对于以往CRT反应率差的缺血性心肌病的患者和非缺血性的反应率无明显显著性差异。57%43%76%24%CONV GroupMPP Group43%19%33%14%43%10%24%14%ABCONV GroupMPP GroupRe

24、sponders(ESV reduction 15%)Non-responders(ESV reduction 15%)Responders(ESV reduction 15% and 30%)Non-responders(ESV reduction 0% and 15%)Super-responders(ESV reduction 30%)Negative responders(ESV increase)Pappone C. et al., Heart Rhythm 2019;12:12501258MPP组组在LV ESV和LVEF均明显优显优 于传统传统 双室组组（植入后12个月观观察）植

25、入1年，左室位点的优优化和MPP改善了左室重构和心脏脏再同步的临临床反应应Zanon et al. Heart Rhythm 2019; 13:16441651单中心研究. 110名心衰的患者分为3组，分别为标 准双室组（54名），四极导线单 点起搏优化组（36名，急性血流动力学和电学优化左室起搏位点），MPP+ LV优化组（20名）观察1年。结结果 MPP+OPT group 反应应率高达90% （标标准： 15% reduction in ESVi ）(p=0.004) 标准双室组为 55.6% (30/54) ；左室优化组为 72.2% (26/36) 。具有显著学差异。 从NYHA心功

26、能分级级改善来说说，MPP+OPT 组为组为 95% ，标标准双室组为组为 66.7%，左室优优化组组委77.8%，具有显显著学差异，(p=0.012) 。其中MPP的大多数患者NYHA分级改善均为2个级别 或者更多。Zanon et al. Heart Rhythm 2019; 13:16441651ConclusionsCombining MPP with optimal positioning of the LV lead on the basis of electrical delay and hemodynamics ENHANCES REVERSE REMODELLING and

27、IMPROVES CLINICAL OUTCOMES beyond the effect due to conventional CRT植入1年，左室位点的优优化和MPP改善了左室重构和心脏脏再同步的临临床反应应Forleo et al. Europace. 2019 Jul 1;19(7):1170-117776个意大利中心 , 507名患者（2019年8月到2019年5月期间入组。结结果6个月时，MPP组的EF值提升明显高于双室组(39.1+9.6 vs. 34.7+7.6%; P 0.001).早期打开MPP设置，是EF提高5%的独立预测因子。 (odds ratio 2.5; P =

28、0.001).6个月时，MPP组的各项临 床综合评分优于双室组 (56 vs. 38%; P = 0.009).MPP向量比传统 向量更多降低QRS 宽度(P BiV) NOYESMPPN = 201Trad BiVN = 180Randomization 1:1 (n = 381)Remain on BiV (n = 30)3 months22 Patients not randomized (PNS, Lead displacement, medically unstable etc.)Assess ResponseAssess Response9 months安全性终终点 :首要安全终点

29、为9个月无系统相关并发症率。有效性终终点:首要有效性终点为MPP组和BiV组无应答患者比例的非劣效性结果。Tomassoni, G., et al. Safety and efficacy of multipoint pacing in cardiac resynchronization therapy: The MultiPoint Pacing (MPP) IDE Study. 2019 Heart Rhythm Society, LBCT 01-03.所有的患者都植入mpp功能CRTD，分别入组Biv组和Mpp组SJM MPP IDE Study designTomassoni, G.,

30、 et al. Safety and efficacy of multipoint pacing in cardiac resynchronization therapy: The MultiPoint Pacing (MPP) IDE Study. 2019 Heart Rhythm Society, LBCT 01-03.作为为一个新技术术，MPP 达到了安全性和有效性的终终点。 Safety: 93.2%患者无系统相关并发症。 Efficacy:mpp被证实 和biv一样有效。 值值值值得一提的事，得一提的事，BivBiv无反无反应应应应的患者打开的患者打开mppmpp功能功能转转转转化

31、化为为为为有反有反应应应应。*ITT (LOCF) = Intent to treat (last observation carried forward)SJM MPP IDE Study design植入后亚组 分析：MPP程控优化对CRT反应效果的影响 n=190例Sub-group 1Sub-group 2Sub-group 3 5 ms TD (n = 32) 30 mm & 5 ms TD (n = 52)*2 of 201 patients randomized to MPP at 3 months received BiV pacing due to phrenic nerve

32、 stimulation and/or high capture thresholdLVdLVpRVElectrode ( 30 mm) &TD 5 msLVdLVpRVElectrode ( 5 ms5 msLVdLVpRVElectrode ( 30 mm) &TD = 5 msSJM MPP IDE Study design当程控当程控为电为电为电为电 极物理位置大（极物理位置大（30mm30mm）且短且短VVVV间间间间期（期（5ms5ms）时时时时（亚组亚组亚组亚组 3 3），），MPPMPP反反应应应应率最率最大，高达大，高达87%87%。SJM MPP IDE Study des

33、ignn = 45CRT Implants (n = 506)(Trad BiV for 3 mths)Study enrollment (n = 506)Acute Echo Test (VTI)(MPP BiV) YESMPPN = 201Trad BiVN = 180Randomization 1:1 (n = 381)3 mthsAssess ResponseAssess Response9 mths 100% of patients who where non-responders at Randomization where converted to responders when

34、 programed to “Optimal MPP” 65% of non-responders randomized to continued Bi-V pacing became responders左室四极导导线线的设计设计 重要性Are all the leads equal?Number of electrode spacing option for 30 mm8 (4 leads with different spacing)3 (3 leads with same spacing)5 (3 leads with different spacing)结论不容置疑，MPP是CRT起

35、搏的新发展 。临床试验证实MPP： 是一种安全、简单简单 、有效的技术术. 提高急性血流动动力学2-3 提高CRT反应应率41.Gutleben KJ et al. Multisite Left Ventricular Pacing is Safe and Improves Cardiac Hemodynamic in Heart Failure Patients - Results from a 1-month Follow-up Study. Abstract HRS 2019.2.Thibault B et al. Heart Rhythm 2019; 8: S291.3.Rinaldi CA et al. J Am Coll Cardiol 2019; 59: E918.4.Pappone C et al. HRS 2019 Poster Session PO02. May 9, 2019.SYNCAV功能 -类似adaptive CRT46MPP 的synAV功能（只要升级级程控仪仪就可实现实现 ，预计预计 2018年可应应用）4748传统传统 双室起搏用短的AV间期实现双室起搏。无自身激动。49SyncAV CRT模拟拟AV NodeLVRVAV 间期 = PR 间期RV 起搏和自身传到同时发 生右室起搏和自身传到的融合