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1、前言近30年来，随着我国经济发展和科学技术的进步，人民的生活和医疗条件有了很大改善。从总体看，人民的健康水平明显提高，人均寿命逐年延长。但研究表明，我国人群心血管病(主要是冠心病、脑卒中和周围血管病)的发病率和死亡率逐年上升，发病年龄提前。这种上升趋势主要与下列两项因素有关：(1)人群心血管病危险因素水平上升；(2)人口老龄化。由于心血管病的高致残率和死亡率，心血管病已成为我国最重要的公共卫生问题之一。如何应对和遏止我国心血管病的上升势头是摆在政府和每一位医务工作者面前的严峻挑战。半个世纪以来大量研究证明，心血管病的致病(危险)因素已十分明确，其中最重要的是高血压、血脂异常、糖代谢异常、吸烟、
2、肥胖、缺少运动和心理压力。最有效的心血管病预防策略是“高危策略”(只针对高危的患者)和“人群策略”(针对全人群)同时并举，两者不可偏废。此外，研究还表明，危险因素常常出现(聚集)在同一个人身上，其致病作用协同放大，加速了心血管病的进程。因此在心血管病防治中必须有全局观点，在发现一种危险因素时，要主动寻找有无其他危险因素。对于并存的危险因素必须关注，并予以积极的干预，才能取得最佳的防治效果。本指南概述心血管病主要危险因素及其致病作用、心血管病发病危险的估算及心血管病预防的原则和方法，供各级医护人员和防治人员参考使用。我国人群心血管病流行及防治情况一、冠心病冠心病是欧美发达国家的主要心血管病，在这
3、些国家人群中冠心病的发病率和死亡率高于脑卒中。我国的情况则相反，脑卒中的发病率和死亡率高于冠心病。但近年的统计资料显示，我国人群冠心病发病和死亡呈明显上升趋势。这种上升趋势与人口老龄化以及社会经济发展带来的冠心病危险因素明显增长密切相关。因此，我国人群冠心病的负担将会越来越大。1983-1992年我国16省市开展了为期lO年的心血管病人群监测(中国MONICA方案)，结果显示，我国北方地区人群(2564岁)冠心病事件(包括急性心肌梗死、冠心病猝死和各种类型的冠心病死亡)的发病率为3010010万，南方地区为31010万。死亡率北方地区为20一7010万，南方地区为2610万。冠心病发病和死亡的
4、地区差异与危险因素水平显著相关。冠心病的主要危险因素为高血压、血脂异常、吸烟、糖代谢异常、超重和肥胖、缺少运动和心理压力等。国内外资料表明，高血压者心肌梗死的发病危险是血压正常者的23倍H1；吸烟者冠心病和心肌梗死的风险增加34倍；血脂异常总胆同醇(1)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增加，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)下降显著增加冠心病发病危险1；超重和肥胖者与正常体重者相比冠心病发病和死亡的相对危险度为1.52.0；糖尿病患者与血糖正常者相比，冠心病发病相对危险度为3.03.5。此外，冠心病患者中75一80有不同程度糖代谢障碍。需要指出的是，随着测试技术的进步，冠心病的某些类型(如急性
5、心肌梗死)诊断的敏感性和精确性也上升，这会导致人群疾病率估计的误差。例如近年国际上推荐使用一项更敏感的血清心肌损伤标记物(肌钙蛋白)作为心肌梗死必要诊断指标，就会使一部分按过去标准诊断为不稳定性心绞痛的病例归为非Q波心肌梗死，导致疾病统计上的误差。因此在应用资料时须注意。二、脑卒中中国城市居民脑血管病死亡位居第一或第二位，农村居民为第二位。我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为21910万、11610万和7.21000；农村地区相应率分别为18510万、14210万和3.91000。我国脑血管病有如下流行特点：(1)北方地区人群发病率和死亡率高于南方地区，从北到南呈递减的趋势；(
6、2)同一地区男性发病率和死亡率高于女性；(3)同一地区脑卒中事件发病率和死亡率明显高于冠心病事件的相应率。1991-2000年三个大城市lO年间脑卒中及其亚型的发病率和变化趋势：脑卒中及其亚型发病率有地域差异。首次脑卒中年龄标化的发病率(每10万人/年)，北京为135.0，上海为76.1，长沙为150.0。其中，缺血性脑卒中发病率以北京最高，而脑出血发病率以长沙最高。全部脑卒中和出血性脑卒中的发病率普遍高于西方国家。在过去10年中，脑出血发病率在三个城市都呈下降趋势，而缺血性脑卒中在北京和上海呈上升趋势。中国多中心脑卒中亚型调查(16 031人。1996-2000年)结果表明：蛛网膜下腔出血占
7、1.8，颅内出血17.1一39.4(平均27.5)，脑梗死45.5一75.9(平均62.4)，8.3未确定型。脑梗死出血转化比例为1.1一3.9(平均2.O)。发病后28 d，蛛网膜下腔出血的病死率33.3，脑出血的病死率49.4，脑梗死的病死率16.9，未明原因卒中的病死率为64.6。对国内300例缺血性脑卒中依据急性卒中治疗低分子肝素试验(TOAST)的分型标准进行亚型分析，结果显示：心原性脑栓塞占12.3，大动脉粥样硬化性卒中40.0，小动脉脑卒中31.3，其他原因引发的缺血性脑卒中5.0，原因不明的缺血性脑卒中11.4。高血压是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素。其他危险因素包括脂代谢
8、紊乱、糖尿病、吸烟等。中国10组人群研究表明，血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每升高10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kVa)，脑卒中发生相对危险增加49(缺血性卒中增加47，出血性脑卒中增加54)；舒张压每升高5 nm IIg，脑卒中危险增加46。高血压亚型及其对中老年人脑卒中风险的影响：5个城市233 437人随访研究，高血压不同亚型的患病率为：单纯收缩期高血压7.1。收缩期和舒张期联合性高血压18.4，单纯舒张期高血压6.7，恶性高血压3.9。10年随访期间有l 107人发生脑卒中，其中缺血性脑卒中614人，出血性脑卒中451人，未分类,42人。单纯收缩期高
9、血压和单纯舒张期高血压都是脑卒中的独立预测因素。收缩期和舒张期联合性高血压者患脑卒中的风险更高，对所有脑卒中的危害比为2.96，对出血性脑卒中的危害比为4.05，对缺血性脑卒中的危害比为2.33。高血压，尤其是收缩期和舒张期联合性高血压，在3559岁人群中引起出血性脑卒中的作用明显。值得注意的是一系列的研究显示，中国急性脑卒中患者往往以颅内动脉粥样硬化性狭窄为主，特点为既好发又多发。动脉狭窄(特别是颅内动脉狭窄)的存在及累及的数目可预测患者的预后(卒中复发与死亡)；而白种人则以颅外动脉粥样硬化性狭窄更为常见。调查还发现多种危险因素在个体的聚集会明显增加脑卒中的发病危险。三、心力衰竭心力衰竭(心
10、衰)是所有心脏疾病的终末阶段，而且是并发其他疾病和死亡的一个重要原因。我国10省市2000年15 518人调查显示：心衰患病率女性高于男性，随年龄增加有增高的趋势(表1)，北方高于南方(表2)及城市高于农村(表3)。我国人群心衰的病因近年有明显的变化。风湿性心瓣膜病从34.4(1980年)下降至18.6(2000年)，而冠心病从36.8(19.80年)上升至45.6(2000年)。高血压从8.0增至12. 9。因此冠心病已成为我国人群心衰的最主要的病因，其次是风心病和高血压。另外，由于医疗技术的进步，降低了急性心肌梗死的病死率，导致存活的心肌梗死病例增多。这部分人容易发生心衰，这也是上述病因构
11、成变化的原因之一。四、周围动脉疾病周围动脉疾病是指冠状动脉和颅内动脉以外的其他动脉的疾病。其中较常见的是主动脉瘤和下肢动脉硬化性疾病，所积累的流行病学资料最多。以下重点介绍这两种病变。1.主动脉瘤：主动脉瘤是指主动脉一段或几段管腔病理性扩大(较正常局部动脉持续性直径扩张至少达1.5倍，多数原因是主动脉的动脉粥样硬化)，使该部位血管壁变薄变脆，发生破裂的风险增大。一旦瘤体破裂，病死率高达47一90。我国没有主动脉瘤的人群流行病资料。国外资料显示，主动脉瘤发病率约510例百万人口。男女之比约为3：1。绝大多数患者年龄在40岁以上。最常见的主动脉瘤是腹主动脉瘤，年发病率约50一100人/10万。平均
12、发病年龄男性69岁，女性76岁。55岁以上的男性和70岁以上的女性发病率随年龄增长而上升。确诊为主动脉瘤的患者大多有潜在的和广泛的主动脉中层病变。因此，即使经过积极的外科治疗，这些潜在的病变仍可持续存在而导致其他部位再形成新的动脉瘤的危险增加。因此对主动脉瘤长期生存的患者需严密观察和严格的管理和治疗(内外科)。同时要预防动脉粥样硬化的危险因素，特别是控制吸烟、高血压和血脂异常。2.下肢动脉硬化性疾病：下肢动脉硬化性疾病是指由于动脉粥样硬化导致动脉闭塞，使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病。目前下肢动脉硬化疾病的常用诊断方法包括问卷(Rose问卷)，踝臂血压指数(ABI)及脉搏波传导速度等无创
13、的方法。国外研究显示，半数以上的下肢动脉硬化无临床症状，故常不被诊断。国外的研究由于调查人群的年龄不同以及采用的诊断方法和标准不同，患病率的变异较大，可比性较差。我国近年采用国际通用的方法和标准，包括间歇跛行问卷阳性和ABI0.90为诊断标准进行了不同地区的调查，结果显示，本病的患病率随着年龄增加而上升，女性患病率高于男性(表4)。下肢动脉疾病的危险因素与其他部位动脉粥样硬化疾病类似，主要包括阳性家族史、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、纤维蛋白原和高敏c反应蛋白升高、高龄和缺少体力活动。研究表明，吸烟对下肢动脉的致病危险高于对其他部位动脉的致病危险。吸烟者与不吸烟者相比，发生下肢动脉疾病的危险
14、增加26倍，发生间歇性跛行危险增加310倍。下肢动脉硬化疾病患者合并冠心病和脑血管病的风险为无此病者的24倍。反过来，约13的男性和14的女性确诊为冠心病和脑血管病的患者合并有下肢动脉硬化。因此一旦怀疑或确诊患下肢动脉疾病者应同时检查有无其他部位(特别是心脏和脑)动脉的病变和危险因素。一经发现应积极治疗。心血管病危险因素及总体危险一、心血管病危险因素的定义及分类(一)定义及分类心血管病危险因素的概念最早由美国弗莱明翰研究提出并定义。以后各家提出了不同的定义，看法也不尽一致。目前比较认同的定义是：存在于机体的一种生理生化或社会心理特征(因素)，由于它的存在使个体发生某病的危险(几率)增加，减少或
15、去除该因素后个体发生某病的危险就减少或消失。这样的特征(因素)称为某病的危险因素。心血管病有许多共同的危险因素。已知心血管病危险因素有近300种，但最重要的有十几种。危险因素的分类方法各家意见不一，大体上有三种。第一种分类是分为“传统的”和“新的”两大类；第二种是分为“可改变”和“不可改变”两大类；第三种是分为“遗传”和“环境”两大类。这三种分类方法各有优缺点。本指南综合这三种方法，将危险因素归为三大类(表5)：(1)主要(传统)危险冈素(指研究较早，已有较详实可靠的研究结果)；(2)潜在危险因素(指较新的，目前仍存在争议或尚未被充分证实的因素)；(3)社会经济D理行为因素(较早就r解并研究过，但因研究方法存在一定困难，可靠的研究结果不多，需进一步研究)。（二）关于“新”的危险因素近年来，由于研究的深入，“新”的危险因素(主要有c反应蛋白，脂蛋白a，纤维蛋白原和同型半胱氨酸)或危险标志的报告不断出现。在防治工作中如何看待和评价传统危险因素和“新”危险因素是一个现实的问题。2003年美阚统计2万余例致死和非致死的冠心病患者的资料，结果发现：(1)85以h病例曾至少暴露于一种传统危险因素；(2)早发(男性55岁，女性65岁)冠心病患者中只有10一15没有暴露过任何一种传统危险因素。另外，在复习了373篇关于“新”危险因素的有关文献后，未
