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1、血浆置换基本原理与ICU临床应用 赵波东南大学医学院附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所 内容提要 血浆置换的原理及临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用Severesepsis septicshockHepaticfailureMODSMG 血浆置换 将含有毒素或致病物质的血浆分离出来再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回输体内以达到清除毒性物质的目的 血浆置换技术的进展 1914Abel首创60年代出现间断性血细胞分离器70年代出现膜式分离器 血液滤过 血液灌流 血浆置换 血液透析 清除方法 血液净化清除物质分子量范围不同血液净化手段清除物质各有侧重 膜孔径0
2、04 0 05 m MW 1500D 膜孔径0 10 m MW5000D 膜孔径0 20 06 0 m MW 6000000D 血浆分离器的特征 细胞成分 血浆区 血细胞 置换液 废弃液 血浆置换plasmaexchange 分离弃掉含毒素血浆 补充正常血浆 血浆成分 动脉血路 静脉血路 新鲜冰冻血浆 超滤分离出血浆 置换液 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 白蛋白新鲜冰冻血浆 羟乙基淀粉 血浆置换的量 效关系 血浆置换量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量 L Wtkg 13 100 Hct 实际血浆置换量应置换固有血浆量的65 70 循环次数越多 交换效率越低 置换血浆总量 血浆置换量效时
3、间函数 y V x 20 40 60 80 120 140 160 180 200 100 实际置换血浆量 内容提要 血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用HepaticfailureSeveresepsis septicshockMODSMG 血浆置换的适应症 病理生理 清除炎症介质清除内毒素补充中和抗体稀释毒素 血浆置换适应症 常见疾病 全身性感染或感染性休克肝功能衰竭风湿免疫病药物中毒重症肌无力及其危象格林 巴利综合症 并发症及处理 一 出血给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子 减少肝素抗凝的剂量低血容量 低血压引血时流速要慢 如果患者的循环不稳定 可先
4、给予液体输注维持相对稳定后在引血 并发症及处理 二 代谢性碱中毒补充盐酸精胺酸 监测血气 目标宁酸勿碱过敏 发热反应给予抗过敏药物及解热对症处理 可给予适当多补充Ca 有利于减少过敏反应的发生 并发症及处理 三 心律失常维持合适的容量状态 维持电解质的稳定低血钙补充钙离子 推荐CaCl2 800 1000ml血浆补充5 CaCl220ml 并发症及处理 四 高血容量 心功能不全输注胶体时速度要慢 如果是输注20 白蛋白引起可该5 的白蛋白输注感染 乙肝 丙肝 HIV临床上使用正规途径来源的血制品 加强对人民的宣教 内容提要 血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病
5、中的应用HepaticfailureSeveresepsis septicshockMODSMG PE AcuteHepaticFailure AkitaUniversitySchoolofMedicine Akita JapanProspective randomised clinicaltrialPE13patients58 8 14 3yearsPE CHDF3patients67 6 8 8yearsPE5 6h 3200 4000mlT Bil TNF a IL 6 IL 8TherApher Vol 5 No 6 2001 PE AcuteHepaticFailure T BilT
6、NF aIL 6IL 8 mg dl pg ml pg ml pg ml PEgroupBeforePE15 330 577 530 4AfterPE6 1a40 6100 9a32 6aPE CHDFgroupBeforePE10 166 336 260 2AfterPE5 1a55 2a38 429 9aap 0 05 TherApher Vol 5 No 6 2001 T Bil TherApher Vol 5 No 6 2001 PE sepsisandseptic 16例肝衰竭血浆内毒素TNFIL 1IL 6PE后血浆内毒素减少PE后血清TNFIL 1IL 6降低PE能有效清除炎症介
7、质CritCareMed1998May 26 5 873 6 PE sepsisandseptic PE sepsisandseptic Plasmaexchangeasrescuetherapyinmultipleorganfailure 76pats 41maleand35female withDICandMODS includingacuterenalfailure 器官衰竭评分5 range1 6 回顾性对照研究预计存活率为20 Plasmaexchangewasperformeduntildisseminatedintravascularcoagulationwasreversed8
8、2 存活CritCareMed2003 31 1730 1736 PE severesepsis septicshock ICUuniversityhospitalArchangels Russia Prospective randomised clinicaltrialOnehundredandsixpatientsPlasmapheresiswithin6hPF 0 5 Lvov Russia 30 40ml kgfirstPE133 23minsecond137 21min 1820 402ml1763 312ml28 daysurvival IntensiveCareMed 2002
9、28 1434 1439 PE severesepsis septicshock IntensiveCareMed 2002 28 1434 1439 PE severesepsis septicshock IntensiveCareMed 2002 28 1434 1439 PE severesepsis septicshock IntensiveCareMed 2002 28 1434 1439 PE severesepsis septicshock IntensiveCareMed 2002 28 1434 1439 PE septicshock Retrospectiveobserva
10、tionalstudySevenpatientsAPPACHEII30 3Plasmapheresisbloodflow 120ml min2200mlFivepatientsreceivedoneseparationandtwopatientsthreeseparations norepinephrineintravenously 0 6 0 7 g kgperminute MAP77 12mmHg IntensiveCareMed 2002 28 1164 1167 PE septicshock IntensiveCareMed 2002 28 1164 1167 Sixofsevenpa
11、tientsdied5 3daysafterthelastplasmapheresis IntensiveCareMed 2002 28 1164 1167 PE MG 16例MGPE共四次隔天一次每次置换血浆量为2500ml14例患者完全治愈Neurology199545 2 338 44 PE MG PE MG 病历报告 26岁女性双胎妊娠 妊娠合并急性脂肪肝 急性肝功能 急性肾功能衰竭 术后大出血 DIC 腹腔血肿第一天即给予CRRT治疗 第三天行了腹腔血肿清除术 术后给予血浆置换 血液灌流 置换量为2200ml 第八天转消化科第三十天出院 胆红素和肌酐的变化 PE 安全性 Intens
12、iveCareMed 2002 28 1434 1439 54例PE治疗患者MeanAPACHEIII56 4 18 8 小结 血浆置换作为现代血液净化方式一种 其特点在于能清除大分子的物质在全身性感染和感染性休克的患者无确定的证据有利但在使用过程中应注意血流动力学的稳定及出血等并发症 谢谢 人有了知识 就会具备各种分析能力 明辨是非的能力 所以我们要勤恳读书 广泛阅读 古人说 书中自有黄金屋 通过阅读科技书籍 我们能丰富知识 培养逻辑思维能力 通过阅读文学作品 我们能提高文学鉴赏水平 培养文学情趣 通过阅读报刊 我们能增长见识 扩大自己的知识面 有许多书籍还能培养我们的道德情操 给我们巨大的精神力量 鼓舞我们前进
