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1、系统性红斑狼疮 SLE 中国医科大学第一临床学院风湿免疫科侯平 病因 一 遗传因素二 环境因素三 性激素 雌激素 发病机制 一 SLE的免疫学特点 体内有多种自身抗体1 自身抗原 细胞核不溶性成分 如抗脱氧核糖蛋白抗体 抗DNP抗体 抗双链DNA抗体 抗ds DNA抗体 2 细胞膜成分 如RBC和PLT表面抗原 3 细胞内其它成分 如磷脂等 二 免疫复合物的形成和沉积是SLE发病的主要机制 病理 SLE特征性的病理变化 1 苏木素小体2 洋葱皮 样改变3 心脏瓣膜赘生物 结缔组织的纤维蛋白样变性 Libman Sack心内膜炎 WHO关于狼疮性肾炎分型 1 正常或轻微病变型2 系膜病变型3 局
2、灶增殖型4 弥漫增殖型5 膜性病变型6 肾小球硬化型 临床表现 SLE患病率为70 10万 女性占90 以上 且多为育龄妇女 多脏器多系统受累 故临床表现多种多样 一 周身症状1 发热 见与90 患者2 乏力3 体重减轻 关节与肌肉 二 关节与肌肉1 关节疼痛 1 非侵蚀性关节炎 2 偶有关节变形 即Jaccoud关节2 肌肉疼痛 5 可有肌炎 皮肤与粘膜 三 皮肤与粘膜1 蝶形红斑 为SLE的特征性皮疹2 盘状红斑 也是SLE的特征性皮疹3 甲周红斑4 网状青斑5 雷诺现象 Raynoud现象 苍白 紫绀 潮红6 光过敏现象7 口腔溃疡8 脱发 四 肾脏改变 狼疮性肾炎1 急性肾炎2 急进性
3、肾炎3 隐匿性肾炎4 慢性肾炎5 肾病综合征 五 心血管改变1 心包积液2 心肌炎3 心衰4 周围血管病变 如血栓性静脉炎 六 肺脏改变1 胸腔积液2 急性狼疮性肺炎3 慢性狼疮性肺炎 肺间质纤维化 七 神经系统病变狼疮性性脑病1 癫痫是狼疮性脑病最常见的症状2 放射学检查可见梗塞或出血灶3 脑脊液检查 1 颅内压升高 2 蛋白含量增加 3 葡萄糖含量可降低 4 白细胞轻度增多 八 消化系统改变1 可有呕吐 腹泻2 可有腹腔积液3 肝脏可肿大 但一般无黄疸4 血清转氨酶可升高 九 血液系统改变1 可有脾脏和淋巴结肿大2 多数患者有慢性贫血 可伴有Coombs 试验阳性的自身免疫性溶血性贫血3
4、白细胞常减少或淋巴细胞绝对值降低4 血小板可减少5 血小板相关抗体 PAIgG 可阳性 十 干燥综合征即Sjo grenSyndrome ss 干燥综合征分为原发性和继发性 SLE患者合并口干舌燥等临床表现时为继发性干燥综合征 十一 眼部病变其发病机理主要是视网膜血管炎眼底出血视乳头水肿合并干燥综合征时可有眼干 实验室检查和其他辅助检查 一 一般检查1 血常规可有三系血细胞减少2 尿常规蛋白尿 血尿 管型尿3 血沉常增快 二 自身抗体 一 抗核体 ANA 及ANA谱1 ANA 是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称90 以上的SLE患者为阳性2 是SLE的筛选实验3 ANA替代了狼疮细胞的检查4
5、对SLE无特异性 2 抗核体抗体谱 ANA谱 ANA由10余种自身抗体组成 成为ANA谱 1 抗核不溶性成分抗体 抗双链DNA抗体 抗ds DNA抗体 是SLE的特异性抗体 其滴度高低与SLE疾病活动正相关 抗ds DNA抗体阳性易并发狼疮性肾炎 抗组蛋白抗体 AHA 药物性狼疮时95 以上为阳性 2 抗核可溶性成份抗体 抗ENA抗体 可提取性核抗原 ENA 是用生理盐水从动物肝脾等细胞核中提取的酸性核蛋白 抗可提取性核抗原抗体称为抗ENA抗体目前市售的抗ENA抗体试剂盒 包括以下检测项目 抗ENA抗体 抗Sm Smith 抗体 抗RNP 抗核糖核蛋白 抗体 抗SSA抗体 抗Ro抗体 抗SSB
6、抗体 抗La抗体 抗r RNP 抗核糖体 抗体 抗Jo 1抗体 见于皮肌炎 抗Scl 70抗体 见与硬皮病 二 抗磷脂抗体1 抗心磷脂抗体 ACL抗体 2 梅毒血清试验假阳性3 狼疮抗凝物 LAC 4 抗磷脂综合征习惯性流产 动静脉血栓和血小板减少 三 类风湿因子 RF SLE患者可阳性 四 其他自身抗体1 抗组蛋白抗体 AHA 见前述2 抗RBC膜抗体如 Coombs 实验阳性 3 血小板相关抗体 PAIgG 4 抗淋巴细胞膜抗体5 抗神经元抗体 与狼疮性脑病有关 三 补体总补体 CH50 和C3 C4降低 提示狼疮活动四 狼疮带试验 LBT 用免疫荧光发检测 在皮肤的表皮和真皮交界处有兰绿
7、色的荧光 免疫球蛋白 沉积五 肾活检 既可诊断SLE又可病理分型六 其他检查 如头CT 肺X线平片 心脏超声等 诊断标准 1982年美国风湿病学会 1 颧部红斑2 盘状红斑3 光过敏4 口腔溃疡5 关节炎6 浆膜炎 胸膜炎 心包炎 7 肾炎 8 神经系统病变 如癫痫 9 血液系统异常 溶贫或白细胞减少或血小板减少 10 免疫学异常 狼疮细胞阳性或抗ds DNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性 11 抗核抗体 ANA 阳性上述11项中 4项 即可诊断为SLE 鉴别诊断 SLE为多脏器受累 故首发症状各异 早期症状很不典型时 极易误诊SLE常与下列疾病鉴别1 慢性肾小球肾炎 CGN 2
8、 特发性血小板减少性紫癜 ITP 3 类风湿关节炎 RA 4 药物性狼疮 DIL 治疗 一 轻型SLE只有发热 皮疹和关节肌肉疼痛而无重要脏器受累者 可用下列药物 1 非甾体类抗炎药双氯酚酸钠25mg 日3次口服2 抗疟药如羟氯喹 0 2g 每日1 2次口服3 小剂量激素如波尼松30mg 每日1次口服 二 重型SLE有心 肺 肾 血液系统等重要脏器受累时 一 激素1 泼尼松1mg kg日一次口服 6 8周 待症状减轻后逐渐减量2 甲泼尼龙冲击适应证 狼疮性脑病 急性肾衰 严重溶血性贫血 重度血小板减少等 用法 500 1000mg d静滴 连三天后改泼尼松口服 激素副作用 药物性库欣综合征 如
9、高血压 高血糖 低血钾 肥胖等 感染 如细菌 病毒 霉菌感染 肺结核 溃疡病 诱发或加重溃疡病 诱发或加重精神病 骨质疏松 骨股头坏死 二 细胞毒药物 免疫抑制剂 1 环磷酰胺 CTX 最常用作用机理 CTX与DNA 蛋白质等结合 干扰细胞增殖 抑制免疫应 用法1g 静滴 每月1次六次后改为每2 3个月1次 总量8 10g副作用 胃肠道反应 肝脏损伤 血液系统损害等 白细胞低于3 0X10 暂停应用 2 环孢素抑制细胞免疫和体液免疫用法 100mg日2次口服三个月后改为50mg日2次口服副作用 肾脏损害 肝脏损害和血压升高 3雷公藤多甙有抑制淋巴细胞的作用 抑制免疫球蛋白合成用法 20mg日3
10、次口服 一个月为一个疗程副作用 主要的的副作用是性腺抑制 故未婚女性禁用 其他有肝脏损伤 血液系统损害等 三 静脉注射大剂量免疫球蛋白 IVIG 1 作用机理 封闭免疫球蛋白FC片断受体 干扰单核一巨噬细胞系统免疫功能等2 适应证 严重的血小板减少 合并重症感染及狼疮性脑病等3 用法 每日0 4g kg 静滴 连用3天 三 其他治疗1 抗痫药 如安定 10mg静推2 抗炎治疗3 降颅压 如甘露醇 250ml 每日2次静滴4 降血压5 纠正心衰6 血浆置换疗法等 四 缓解期治疗病情控制后尚需长期维持治疗 以防疾病复发通常用泼尼松5 7 5mg d晨起顿服定期 每个月 复查血尿常规及相关免疫指标 予后 早期诊断 早期治疗 予后大为改观 一年有存活率为96 5年存活率为85 死因有 1 肾功能不全2 心功能不全3 脑血管意外4 感染 特别是合并结核感染
