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1、糖尿病 Diabetes 诊断预防治疗 流行病学研究 目前全球约有一亿四千万糖尿病患者 预计到2025年将达到三亿人 我国糖尿病的患病率也逐年增加 1979年成人患病率不足1 1994 1995年上升为2 5 1996年升至3 21 我国目前约有糖尿病患者四千万人 死亡率前4位 心血管疾病 传染病 癌症 糖尿病 糖尿病 概念 糖尿病 diabetes 是由遗传因素 免疫功能紊乱 微生物感染及其毒素 自由基毒素 精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退 胰岛素抵抗 InsulinResistance IR 等而引发的糖 蛋白质 脂肪 水和电解质等一系列代谢紊乱综合征 其特征为血循环中葡
2、萄糖浓度异常升高及尿糖 血糖过高时可出现典型的三多一少症状 即 多饮 多尿 多食及体重减轻 且伴有疲乏无力 严重者可发生酮症酸中毒及高渗性昏迷 且易合并多种感染 随着病程的延长 其代谢紊乱可导致眼 肾 神经 血管及心脏等组织器官的慢性并发症 5 实验室及其他检查 尿糖测定 尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索 但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能 肾糖阈值正常时 当血糖达到8 10mmol L时 尿糖出现阳性 当肾糖阈升高时 虽血糖升高而尿糖呈假阴性 反之 当肾糖阈降低 如妊娠 虽然血糖正常 尿糖可呈阳性 6 实验室及其他检查 血糖测定 血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据 血糖测定又是判断糖尿病病情和控制
3、情况的主要指标 有静脉血和毛细血管血葡萄糖测定两种方法 糖尿病是通过静脉血浆葡萄糖进行诊断的 而毛细血管血测定仅用于糖尿病的监测 血糖值正常范围为3 9 5 6mmol L 70 100mg dl 葡萄糖耐量试验 分为口服葡萄糖耐量试验 OGTT 和静脉注射葡萄糖耐量试验 IVGTT 7 实验室及其他检查 IVGTT 适用于胃切除后 胃空肠吻合术后 吸收不良综合征 或作为评价葡萄糖利用的临床研究手段 静注50 葡萄糖液 剂量按0 5g kg计算 2 3min注完 以开始注射至注完之间的任何时间为零点 每5min取静脉血验血糖1次 共60min OGTT WHO推荐成人口服无水葡萄糖75g 儿童
4、为1 75g kg 总量不超过75g 应在清晨进行 禁食至少10h 试验前3天每天进食碳水化合物量不可少于150g 试验当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于250 300ml水中 于3 5min内服下 服后30 60 120和180min取静脉血测葡萄糖 8 实验室及其他检查 糖 基 化血红蛋白 HbA1C 可反映近4 12周内血糖总的水平糖化血浆清蛋白测定 与GLU发生糖基化反应形成的果糖胺 FA 可反映近2 3周内血糖总的水平血浆胰岛素和C 肽测定其他 体重指数 BMI 血甘油三酯 总胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 酮体 血浆渗透压等 9 糖尿病的诊断标准 WHO 1999 10 糖尿病的诊断标准 糖
5、尿病症状 随机血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 200mg dl 空腹血浆葡萄糖 FPG 7 0mmol L 126mg dl OGTT中2h血浆葡萄糖 2hPG 11 1mmol L 200mg dl 症状不典型者 需另一天再次证实 不主张作第三次OGTT随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间 糖尿病的诊断标准 中国2型糖尿病防治指南 2007版推荐诊断标准 即将废除 糖尿病 糖耐量受损 空腹血糖受损诊断标准 单位 mmol l 诊断条件静脉 全血 毛细血管静脉 血浆 糖尿病空腹 6 1 6 1 7 0服糖后2h 10 0 11 1 11 1糖耐量受损空腹 6 1 6 1 7 0
6、服糖后2h6 7 10 07 8 11 17 8 11 1空腹血糖受损空腹5 6 6 15 6 6 16 1 7 0服糖后2h 6 7 7 8 7 8 糖尿病的诊断标准 2010年ADA 美国糖尿病学会 糖尿病诊断标准1 糖化血红蛋白A1c 6 5 或2 空腹血糖FPG 7 0mmol l 空腹定义为至少8h内无热量摄入 或3 口服糖耐量试验时2h血糖 11 1mmol l 或4 在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者 随机血糖 11 1mmol l 在无明确高血糖时 应通过重复检测来证实标准1 3 跟过去相比有两个方面的进步 1 增加糖化血红蛋白指标 2 弱化了症状指标 更多人纳入糖尿病范
7、畴 得到早期诊治 中国也将采用上述标准 分类与分型 1型糖尿病 胰岛 细胞破坏 通常导致胰岛素绝对缺乏 自身免疫性 急性型 迟发型 特发性2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏 或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗 其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病 GDM 1型与2型糖尿病的特点及鉴别 病因 发病机制 目前 尚未完全明了 多基因遗传病 遗传易感性与环境因素共同参与发病过程 胰岛素抵抗 机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象 糖尿病诊断 治疗中的几个误区目前我国的糖尿病教育现状非常落后 有许多患者在得了糖尿病许多年之后 仍然不知怎样检查 怎样正确处理自己的糖尿病 另外 目前社会
8、上仍经常可以见到各种欺骗性宣传 常常使糖尿病患者的治疗误入歧途 下面就几个最常见而且危害最大的错误认识做简单阐述 重空腹血糖轻餐后血糖 糖尿病诊断误区之一 餐后高血糖的重要性 空腹血糖只能代表夜间至次日早餐前一段时间的血糖控制情况 多年来的糖尿病防治经验告诉我们 尽管空腹血糖控制良好 如果餐后血糖长期不能处于正常范围 则糖尿病的各种并发症 如心脏病 肾脏病 视网膜 神经病变 等还是难以幸免 餐后高血糖在2型糖尿病的发生 发展过程中处于非常重要地位 餐后高血糖的重要性 一 餐后高血糖为糖尿病最早出现的异常糖尿病初期往往空腹血糖还为正常 或仅略高一些 但餐后出现较明显高血糖 其原因是空腹时维持血糖
9、正常仅需少量胰岛素 胰岛 细胞尚能应付 进食后 食物吸收 引起血糖急骤升高 此时需胰岛 细胞迅速释放大量胰岛素才能使餐后血糖控制至正常范围 如果 细胞的能力下降 反应不足 不能达到这种要求 餐后血糖则会超过正常 即出现餐后高血糖 餐后高血糖的重要性 1 以空腹血糖 7 0mmol l 糖尿病患病率为3 16 2 以2h餐后血糖 11 1mmol l 则糖尿病患病率为16 28 仅测空腹血糖会漏诊大多老年糖尿病 餐后高血糖的重要性 二 餐后高血糖的危害性最大 引起的不良后果最严重 为糖尿病并发症主要的危险因子 越来越多的证据表明餐后高血糖对于糖尿病及其微血管和大血管并发症有重要的影响 这些并发症
10、是糖尿病致残的重要原因 研究表明糖尿病人如只控制空腹血糖 而餐后高血糖控制不良 心肌梗死的发生率及死亡率增高 餐后高血糖的重要性 三 医治糖尿病 以控制餐后高血糖作为目标能获得更好的效果 多年来医治糖尿病都是以控制空腹血糖作为治疗目标 这样可取得一定的效果 近年来有研究开始以控制餐后血糖作为治疗的目标 和以控制空腹血糖作为治疗目标的病人相比较 以控制餐后血糖目标的病人糖化血红蛋白下降得略为显著一些 临床上的效益也更明显一些 怀孕期糖尿病病人是以控制餐后血糖为治疗目标的 餐后高血糖的重要性 因此 在确诊患有2型糖尿病之后 不仅需要经常性地检查空腹血糖和尿糖 更应不怕麻烦地监测餐后血糖 而不能片面
11、地只重视空腹血糖 也不能片面地认为空腹血糖控制好了就行了 糖尿病诊断误区之二 重血糖轻糖化血红蛋白 血糖仅能反应10 15分钟内的变化糖化血红蛋白能反应3个月的血糖总体水平 而且主要反应餐后血糖水平 糖尿病诊断误区之三 重血糖轻其他必要检查 糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足和 或胰岛素作用缺陷所导致的糖 脂肪和蛋白质代谢障碍 而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病 长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症 导致多种器官特别是眼 肾 神经 心脏和血管出现功能异常甚至衰竭 每3个月查1次尿微量白蛋白每半年查1次眼底每半年查1次血脂经常测血压做心电图 糖尿病治疗误区之一 用药时间 方式不正确 口服
12、降糖药应注意和进食的关系 如 饭前 饭时 饭后 应用胰岛素时应注意注射的部位 注射方法 时间 磺脲类药物 非肥胖糖尿病患者的一线治疗药物 注意所有磺酰脲类药物都能引起低血糖这类药应在餐前30分钟左右服用 磺脲类降糖药治疗糖尿病的降糖机理1 刺激胰岛b细胞及时分泌胰岛素 是刺激胰岛素的分泌 而不是增加b细胞胰岛素的合成 所以 各种磺脲类降糖药物一般应在餐前服用 2 能增加周围组织对胰岛素的敏感性 还有受体后作用 药物的适应症传统上 磺酰脲类药物被认为是那些并非很肥胖的2型糖尿病病人的一线治疗药物 如 甲苯磺丁脲 格列苯脲 格列美脲 格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮等 磺脲类降糖药物的禁忌症1型糖尿病
13、患者 2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者 对磺脲类降糖药物过敏者 在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时 或并有严重慢性合并症者 在有应激情况下 如有严重创伤 大手术 严重感染 妊娠等 应改用胰岛素治疗 双胍类药物 现主要应用二甲双胍 降低空腹血糖 20 以上 餐后血糖降低更明显 注意体形偏胖者首选双胍类药物一般不会引起低血糖这类药应在就餐时或餐后服用 双胍类药物用于糖尿病治疗始于 世纪 年代 最初二甲双胍并未受到重视 用得较多是苯乙双胍 也叫降糖灵 是双胍类的一种 后来发现它在部分患者中引起严重的乳酸性酸中毒 许多国家就停止使用了 二甲双胍也因此受到牵连 直到一项进行了 多年的大型糖尿病
14、研究 英国前瞻性糖尿病研究 结果的公布 才使二甲双胍的临床地位重新得到肯定 目前二甲双胍已成为应用最广泛的降糖药物之一 全球超过 个国家都在使用它 a 糖苷酶抑制剂 通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的糖苷酶 延缓碳水化合物的吸收 就像人为的造成 少吃多餐 从而降低餐后血糖 故适宜那些单纯以餐后血糖升高为主的患者 餐前即服或与第一口饭同服 且膳食中必须含有一定的碳水化合物 如大米 面粉等 时才能发挥效果主要药物 Precose 阿卡波糖 和Glyset 米格列醇 a 糖苷酶抑制剂 2型糖尿病 单独 联合用药1型糖尿病 联合胰岛素治疗主要降低餐后血糖 注意事项 进食服药 不进食不服药 餐前即刻或吃第一
15、口饭时口服小剂量开始 逐步增加 以减少胃肠道反应 胰岛素增敏剂 促进胰岛素介导的葡萄糖利用 改善胰岛素抵抗 降低血糖种类 匹格列酮罗格列酮注意事项 无胰岛素存在时 不具备降糖作用 不增加胰岛素生成 需早晨空腹时服用 这类降糖药的作用时间比较长 故每天仅需服用一次 胰岛素促泌剂 有促进胰岛素分泌的作用 类似于磺脲类主要特点 快速促进胰岛素分泌 与磺脲类的区别 是药物与胰岛细胞的结合位点有所不同 注意事项 餐前5 20分钟服用口服 不进餐不服药 瑞格列奈 诺和龙 0 5 2mg3 日那格列奈 唐力 30 180mg3 日 品种及剂量 人胰岛素 短效 诺和灵R 优泌林R中效 诺和灵N 优泌林N长效
16、长效优泌林预混 诺和灵30R 70 30优泌林诺和灵50R 50 50优泌林 注意事项 餐前15分钟皮下注射 糖尿病治疗误区之二 患者对使用胰岛素心存恐惧 错误观念 胰岛素是激素 打上之后再也离不开了 胰岛素使用适应征 1型糖尿病2型糖尿病口服药失效急性并发症或严重慢性并发症应激情况 感染 外伤 手术等 严重疾病 如结核病 肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病 胰腺切除 肾上腺皮质激素增多症 慢性钙化性胰腺炎等等 胰岛素在2型糖尿病应用指征扩大 空腹血糖 13 8mmol L 胰岛功能衰竭新诊断的2型糖尿病 胰岛细胞休息疗法 胰岛素治疗的并发症 低血糖反应皮下脂肪营养不良胰岛素过敏眼屈光不正 胰岛素性水肿 4 6周 肥胖胰岛素抵抗 2型糖尿病进行胰岛素治疗的利与弊 利 降低空腹及餐后高血糖减少肝糖输出改善外周组织的胰岛素敏感性改善葡萄糖的氧化及贮存改善脂质代谢异常 弊 体重增加低血糖 降低一切与糖尿病相关的死亡风险 特别提示 2型糖尿病使用胰岛素后 仍能再次撤掉胰岛素 长期在口服药物刺激下的人体胰岛 使用外来胰岛素后 可得到很好的休息 胰岛功能恢复一段时间后 部分病人仍可能继续接受药
