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1、医疗机构增设诊疗科目应提交下列材料：（材料一式两份）（一）医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的医疗机构申请变更登记注册书；（二）医疗机构执业许可证正、副本原件；（加盖红色公章）（三）说明申请增设诊疗科目原因和理由的书面报告；（四）拟增设诊疗科目组成人员名录（人员姓名、所在科室、职务、执业资格、专业技术职称、医师资格证书或护士资格证书编号）及组成人员执业证书复印件；（验证后退回原件）（五）拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录及购买发票、合格证及复印件；（六）拟增设诊疗科目医疗用房平面图或相应辅助设施情况说明；（七）拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程；（八）卫生行政部门需
2、要提交的其它材料。特殊医疗项目（如人体器官移植技术相应专业诊疗科目、放射诊疗科目等）申请增设诊疗科目时，应同时报送拟在该科目执业的医师（护士）注册申请材料。（九）提供的资料真实性的保证书；（加盖单位公章）（十）委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。（加盖单位公章）（范本材料一）医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 XX医院 （章）登记号 （医疗机构代码）法定代表人 张三（主要负责人） （章）申请日期 2010年 09 月 30 日中华人民共和国卫生部制（一） 申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变理登记事项名 称XX医院XX医院地 址XX市XX路XX号XX市XX路XX号法 定
3、 代 表 人（主 要 负 责 人）张三张三所 有 制 形 式全民全民服 务 对 象 社会社会服 务 形 式门诊+病房门诊+病房注 册 资 金（资本）合计：XX万元人民币合计：XX万元人民币固定XX万元人民币资金固定XX万元人民币资金流动XX万元人民币资金流动XX万元人民币资金诊 疗 科 目 内科、外科增设重症医学科床 位（牙 椅）50张（2张）50张（2张）备 注：无无（二） 提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登 记提交文件、证件1、由医疗机构现任法人代表和拟任法人代表共同签署的医疗机构申请变更登记注册书2、申请变更登记的原因和理由及相关证明3、医疗机构执业许可证副本及正本的原件及复印件
4、4、拟任法人代表个人材料（法定代表人任命书、身份证及复印件、简历、在编证明或非公职人员等相关证明）5、拟任法人代表名下的，能满足该机构设置时投资预算的资信证明。6、变更床位（牙椅）须提供拟增床位（牙椅）的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告7、保证书8、委托书申请变更登记理由原法人退休，聘请新法人。医院准备扩大，予增加床位。法定代表人 张三（主要负责人）签字： 2010 年 09月 30 日医疗机构地址：XX市XX路XX号邮编： XXXXXX 联系人： XXX 电话：XXX上级主管部门签署意 见 年 月 日（章）（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日
5、审查（调查、核实）人员意见 签字： 年 月 日（核准变更登记事项）登记号:核 准 变 更 后 登 记 事 项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日(四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号: 核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录人签日字: 年 月 日备 注（范本材料三）厦门XX医院关于增设XX科目的请示/申请书厦门市卫生
6、局： 厦门XX医院成立于XX年，具备-条件（简单概括一下医院的基本情况）为适应医疗市场及医院发展的需要-（说明一下增设该科目的原因及理由），特提出增设XX科目的申请。妥否，请批示！ 厦门XX医院 20XX年X月X日（以上内容仅供参考，各医疗机构可根据各自的情况及需求表述，但需说明增设的原因及理由）（范本材料四）拟增设诊疗科目组成人员名录序号姓名所在科室职务专业技术职称医师或护士资格证书编码医师或护士执业证书编码1张三内分泌科科长主任医师1998351103502XXXXXXXX11035020000XXXX2李四内分泌科无医师1998351103502XXXXXXXX11035020000XX
7、XX3王欣内分泌科护士长主管护师XXXXXXXXXXX（范本材料九）保 证 书厦门市卫生局: 申请人 XXX医院 申请 医疗机构增设诊疗科目 项目。根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责”的规定。本申请人保证所提交的申请材料真实有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如发现所提供的申请材料存有虚假，本申请人愿意承担由此产生的一切法律责任。保 证 人：（单位公章或法人私章）2010年 09 月30日 （范本材料十）授 权 委 托 书厦门市卫生局：兹委托 李四 （医务科科员） （姓名、职务）办理 医疗机构增设诊疗科目 （项目名称）相关事宜，其权限如下： 提供申请许可所需的材料； 根据许可受理机关的要求补正材料； 签收有关文书和证件，并转送申请人； 委托期限自2010 年 09月 30 日至 2010 年 11月 30日 委 托 人：张三（单位公章或法人私章） 2010年 09 月30日 被委托人身份证复印件粘贴处（正面） 被委托人身份证复印件粘贴处（反面）13 / 13
