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1、全国基层医疗机构抗菌药物合理科学应用 呼吸道感染性疾病 概述 上呼吸道 鼻 咽 喉 会厌以及邻近的鼻窦 中耳等组织下呼吸道 气管 支气管 叶 段 亚段 小支气管 细支气管 肺泡管和肺泡要做到病变部位的定位诊断 而不宜笼统诊断为呼吸道感染 第一节急性上呼吸道感染 Cold 急性上呼吸道感染定义 上呼吸道感染 鼻腔 咽或喉部急性炎症的总称 不同病变部位病原学差别很大 临床类型 普通感冒以咽炎为主要表现的上呼吸道感染流行性感冒 Cold 发病特点 发病率 成人平均每年2 4次儿童平均每年4 8次季节性强 冬春季为高发季节主要通过空气中飞沫传播 也可通过被传染的手和用具传染 传染性强 Cold 发病诱
2、因 全身或呼吸道局部防御功能降低 如受凉 淋雨 疲劳等 鼻腔及咽粘膜充血 水肿 大量漏出液及渗出液 修复迅速 不造成组织损伤 病理 实验室诊断 病原体 常见急性上呼吸道感染病毒引起者占70 80 有鼻病毒 副流感病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 埃可病毒 柯萨奇病毒 急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性链球菌 也可由流感嗜血杆菌 肺炎球菌和葡萄球菌等引起 可取咽部分泌物作革兰染色和细菌培养 血常规 病毒感染时外周血白细胞总数正常或降低 细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞增高 治疗 急性病毒性上呼吸道感染具有自限性 一般病程在5 7天 病毒感染无特效药治疗原则为对症治疗 减轻患者症状病程较重或
3、年老体弱者应卧床休息 多饮水无需预防性使用抗生素 Cold 对乙酰氨基酚解热镇痛盐酸伪麻黄碱消除鼻粘膜充血氢溴酸右美沙芬镇咳马来酸氯苯那敏缓解由过敏引起的不适 对症治疗 急性上呼吸道感染明确细菌感染 如急性咽炎 急性扁桃体炎 可选用青霉素 阿莫西林 大环内酯类等抗菌药物治疗 疗程10天 急性细菌性中耳炎 鼻窦炎 口服阿莫西林 阿莫西林 克拉维酸钾 复方磺胺甲噁唑和一 二代头孢菌素 急性细菌性上呼吸道感染 第二节流行性感冒 定义 流行性感冒 简称流感 由流感病毒引起流感病毒可分为甲 乙 丙 A B C 三种类型人们常说的流感 大多指甲型和乙型流感流感病毒的特点是容易变异流感主要通过含有病毒的飞抹
4、在空气中传播 概述 是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病 传染性极强 传播面广 常常呈地方性流行流感病毒属正黏液病毒科 是单链RNA病毒 有甲 乙 丙3个型别甲型流感病毒特有基质蛋白M2 是H 通道蛋白 与流感病毒复制有关外层脂质包膜表面有2个重要糖蛋白 即血凝素 HA 和神经氨酸酶 NA 概述 HA圆杆状三聚体 与流感病毒感染宿主细胞关系密切 共有14个亚型 与人类关系密切的是H1 H3亚型NA蘑菇状四聚体 促使流感病毒从宿主细胞表面释放 在呼吸道分泌物中穿透 扩散和传播 已知NA有9个亚型 人类常见的是N1和N2亚型 甲型流感病毒是人类流感的主要病原 此外还可感染猪 猪流感病毒 马等哺
5、乳类动物 以及感染鸡 鸭 侯鸟等禽鸟类动物 禽流感病毒 乙 丙型仅感染人类目前感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1 H9N2 H7N7 其中感染H5N1的患者病情重 病死率高 容易引起大流行 发病率 症状和体征 流感的潜伏期一般为1 3天起病急骤 以全身中毒症状为主 呼吸道症状轻微或不明显发热通常持续3 4天 体温可高达39 40 常伴有头痛 畏寒 全身肌肉酸痛和乏力等症状临床表现为高热 烦躁 呼吸困难 紫绀等流感的并发症主要为肺炎 呼吸衰竭 休克等 流感可分为单纯型 肺炎型 胃肠型和中毒型四种临床表现类型病情严重者常发生于老年人 儿童和有慢性疾病者 实验室诊断 病原学 鼻咽部分泌物或口腔含漱
6、液可分离出流感病毒 呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性 血常规中血白细胞总数正常或降低 淋巴细胞相对增加 重症患者淋巴细胞总数降低 血清学检查在该病初期和恢复期 2周以上 双份血清抗流感病毒抗体滴度呈4倍或以上升高 流感不同于普通感冒 流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病流行病学特点 突然爆发 迅速蔓延 波及面广流感临床症状较重 可引起死亡 死亡者多位年迈体衰 年幼多病或有慢性基础疾病者 Cold 普通感冒和流感的区别 人禽流感 高致病性禽流感病毒引起的急性传染病临床特点为 有家禽接触史 急性起病 以发热为主 重者可迅速出现肺炎 急性呼吸窘迫综合征 人禽流感的死亡率高达50 以上 一旦遇
7、到可疑人禽流感病例 应先采取消毒隔离措施 同时通知当地疾病预防控制中心进行呼吸道分泌物禽流感的核酸 抗原等检测 治疗原则 采取消毒隔离措施及早应用抗流感病毒药物 早期 起病1 2天内 使用 可取得最佳疗效加强支持治疗和预防并发症合理应用对症药物 神经氨酸酶抑制剂奥司他韦 oseltamivir 扎那米韦 zanamivir 离子通道M2阻滞剂金刚烷胺 amantadine 及其衍生物甲基金刚乙胺 rimantadine 广谱抗病毒药利巴韦林 ribavirin 离子通道M2阻滞剂 对甲型流感病毒有活性 抑制其在细胞内的复制 在发病24 48h内使用 可减轻发热和全身症状 减少病毒排出 防止病毒
8、扩散 不良反应 中枢神经系统有神经质 焦虑 注意力不集中和轻微头痛等 其发生率金刚烷胺高于金刚乙胺胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐 这些不良反应一般较轻 停药后大多可迅速消失 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦是一种口服 高选择性流感病毒神经氨酸酶抑制剂 于流感发病48h内早期使用均可以明显缩短症状持续时间和减轻症状严重程度 降低并发症发生率75mg 每日2次 连服5天不良反应较少 一般为恶心 呕吐等消化道症状 也有腹痛 头痛 头晕 失眠 咳嗽 乏力等报道 各型抗流感病毒药物的特点 疫苗 流感病毒表面抗原的频繁变异使疫苗不能提供全面的保护M2抑制剂 如金刚烷胺 只对甲型流感病毒有效 并不能减少流感所带来
9、的相关并发症 而且更容易引起神经系统和消化道的副作用及耐药性 30 临床应用有限核苷类药物 利巴韦林 目前还没有对流感病毒有效的药物神经氨酸酶抑制剂 新型抗流感药物 能够同时应对甲型和乙型流感的预防 80 90 和治疗 耐药率低 流感的早诊 早治 早防是对流感个体治疗和流行控制的关键以流行病学史和临床症状为依据的诊断 其准确性高达77 抗流感病毒药物早期使用 才能取得最佳疗效对 流感疑似病例 的治疗原则 及早应用抗流感病毒药物治疗 中成药 板蓝根冲剂 小柴胡冲剂 鱼腥草冲剂等具有清热 解毒作用 也可以使用 预防接种 对于65岁以上老年人 有慢性基础疾病者及反复呼吸道感染的儿童等高危人群 每年接
10、种1次流感疫苗 可以有效预防和减少流感的发生 下呼吸道感染 下呼吸道感染 指气管 支气管 叶 段 亚段 小支气管 细支气管 肺泡管和肺泡等部位的炎症 主要包括气管支气管炎 毛细支气管炎和肺炎 社区获得性肺炎 CAP 医院获得性肺炎 HAP 等 急性气管支气管炎 不宜常规使用抗菌药极少可由肺炎支原体 百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起 可选大环内酯类 四环素 多西环素 慢性支气管炎急性发作 伴痰量增加 脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者 可应用抗菌药物 可选用氨苄西林 阿莫西林 氨苄西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉维酸 社区获得性肺炎 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层
11、标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享 定义 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁及广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP与HAP的区别 CAP 住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP 住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率 7 8 1 CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200万 300万 年CAP患者500 000CAP患者 年需入院治疗45 000人 年因CAP死亡用于治疗的费用 210亿美元 BartlettJG
12、etal ClinInfectDis 2000 31 347 382 MarstonBJetal ArchInternMed 1997 157 1709 1718 CAP流行病学 CAP诊治面临新挑战 病原的多样化 不致病 的微生物发现具有致病性新病原的出现 军团菌 SARS细菌耐药成为日益普遍的现象 PRSP CAP诊治面临新挑战 人口老龄化免疫损害宿主增加 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 移植和HIV感染的日益增多有创医疗技术广泛应用合并其他疾病的比率增高 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享 CAP临床诊断依据 新近出现的咳嗽
13、 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和 或 湿性罗音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移胸部X线检查示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 CAP临床诊断依据 以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 排除诊断非常重要 治疗前和治疗48小时后对比 0 5 10 15 20 25 30 肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他 Datafroms
14、ixstudiesWoodhead MA 1998 CAP致病原构成 Datafrom26prospectivestudies 5961adults from10countries CAP致病原构成 中国CAP致病原的构成情况 北京地区103例成人CAP的致病原构成情况 肺炎支原体与其他致病原的混合感染 刘又宁 赵铁梅 姚婉贞等 中华结核和呼吸杂志 2004 27 27 30 中国CAP致病原的构成情况 上海地区CAP的致病原构成情况 n 244 黄海辉 张婴元 黄绍光等 中国抗感染化疗杂志 2003 3 321 324 注 部分病例为混合感染 14岁以下儿童占30 8 75 244 中国成人
15、CAP监测资料 总共入选665例病人 11 5 为混合感染 主要为非典型病原 LiuYouningetc ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006 29 1 3 8 肺炎支原体 肺炎链球菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 肺炎克雷伯菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 卡他莫拉菌 中国成人CAP监测资料 总共入选601例病人 分离获得259株病原 何礼贤教授 卡他莫拉菌 肺炎链球菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 嗜肺军团菌 副流感嗜血杆菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎支原体 不动杆菌属 病原学检测结果诊断 无意义 痰培养有上呼吸道
16、正常菌群的细菌 如草绿色链球菌 表皮葡萄球菌 非致病奈瑟菌 类白喉杆菌等 痰培养为多种病原菌少量 生长 不符合1 2 中的任何1项 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享 何谓危重 危重病人的界定已经出现器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性可逆性 何谓严重感染 严重全身感染 Severesepsis Sepsis伴有器官功能不良 或 和 低灌注 或 和 低血压的征象代谢性酸中毒 急性精神状态改变 少尿或者急性呼吸窘迫综合症 mod from Huchon Getal 1998 Respiration65 343 344 11项研究 n 64 重症CAP的死亡率 Woodhead 1985 Ortqvist 1985 Sorensen 1986 Sorensen 1989 Pachon 1989 Alkhayer 1990 Torres 1991 BTS1992 Rello 1993 Moine 1994 Almirall 1995 平均 收入ICU标准 主要标准有创性机械通气感染性休克 须使用血管升压类药物具备
