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东莞市建设工程安全生产文明施工优良样板工地申报表工程名称（全称）： 承建单位（盖章）： 项目经理： 证号： 监理单位（盖章）： 申报日期： 年 月 日东莞市建设局制工程概况工程名称工程地点结构形式面积 / 层数/开工日期计划竣工日期申报时的形象进度承 建 单 位 施 工 管 理 自 评 意 见现场安全生产、文明施工达标情况：安全事故情况：自评等级：（盖 章）年 月 日初评意见镇区规划建设办公室（盖 章）年 月 日评审意见市双优工地评审工作小组（盖 章）年 月 日市 建 设 局 意 见（盖 章）年 月 日
