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1、急性阑尾炎的CT诊断 2014 11 28郑小龙 概述 1 阑尾的解剖及腹腔间隙之间的引流 2 急性阑尾炎的发病机制及临床表现 3 急性阑尾炎的CT征象 一 阑尾的解剖及腹腔间隙之间的引流 阑尾位于右髂窝部 外形呈蚯蚓装 长约2 20cm不等 一般为6 8cm 直径约0 5 0 7cm 阑尾起于盲肠根部 附于盲肠后内侧壁 位于三条结肠带的会合点 阑尾尖端指向有6种类型 二 急性阑尾炎的发病机制及临床表现 发病机制 阑尾易发生炎症是由于其自身解剖特点决定的 其解剖结构为一细长盲管 腔内富含微生物 肠壁内有丰富的淋巴组织 容易发生感染 一般认为阑尾炎发生由以下因素综合造成 1 阑尾腔阻塞是急性阑尾
2、炎最常见的病因 梗阻的最常见原因 1 淋巴滤泡明显增生 多见于年轻人 约占60 2 肠石 约占35 阑尾阻塞后阑尾粘膜仍继续分泌黏液 腔内压力上升 血运发生障碍 使阑尾炎症加剧 2 细菌入侵由于阑尾官腔阻塞 细菌繁殖 分泌内外毒素 损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡 细菌穿过溃疡的黏膜进入肌层 阑尾壁间质压力增高 加重动脉血流 进一步造成阑尾缺血 最终造成梗死和坏疽 致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌 3 其他阑尾先天畸形 如阑尾过长 过度扭曲 官腔细小 血运不佳 胃肠道功能障碍等 病理上分为四型 急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿 临床表现 1 腹痛典型的急性
3、阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛 数小时后腹痛转移并固定于右下腹 当炎症波及浆膜层和壁腹膜时 疼痛即固定于右下腹 原中上腹或脐周痛即减轻或消失 因此 无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎 2 胃肠道症状单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出 在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心 呕吐 盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有排便次数增多 3 发热一般只有低热 无寒战 化脓性阑尾炎一般亦不超过38 高热多见于阑尾坏疽 穿孔或已并发腹膜炎 4 压痛和反跳痛腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现 阑尾压痛点通常位于麦氏点 即右髂前上棘与脐连线的中 外1 3交界处 反跳痛也称Blumberg征 在肥胖或盲肠后位阑尾炎的
4、患者 压痛可能较轻 但有明显的反跳痛 5 腹肌紧张阑尾化脓即有此体征 坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著 但老年或肥胖患者腹肌较弱 须同时检查对侧腹肌进行对比 6 皮肤感觉过敏在早期 尤其在阑尾腔有梗阻时 可出现右下腹皮肤感觉过敏现象 范围相当于第10 12胸髓节段神经支配区 位于右髂嵴最高点 右耻骨嵴及脐构成的三角区 也称Sherren三角 它并不因阑尾位置不同而改变 如阑尾坏疽穿孔则在此三角区的皮肤感觉过敏现象即消失 三 急性阑尾炎CT表现 急性阑尾炎最有统计学意义CT征象有8个 分别是 阑尾增大阑尾壁增厚阑尾壁强化阑尾壁强化缺损 阑尾周围脂肪内条纹盲肠顶肠壁增厚蜂窝织炎脓肿 阑尾增大
5、阑尾壁增厚 阑尾壁强化 阑尾周围脂肪内条纹4个征象对阑尾炎诊断的敏感性和特异性较高 阑尾壁强化缺损 盲肠顶肠壁增厚 蜂窝织炎 脓肿4个征象特异性较高 但敏感性较低 阑尾增大是急性阑尾炎的直接CT征象 有统计表明其敏感性和特异性均较高 分别为98 5 98 多数研究将阑尾直径 6mm作为阑尾增大的诊断标准 少数研究将阑尾直径 8mm或10mm作为阑尾增大的诊断标准 文献报道正常阑尾直径从3 11mm不等 24 42 的正常人阑尾直径大于6mml 由此可见 在6 10mm范围内 正常阑尾和阑尾炎直径有较大重叠 如果没有其他征象 仅依靠阑尾直径容易误诊 阑尾壁增厚也是阑尾炎的直接CT征象 是最有诊断
6、价值的征象之一 敏感性和特异性分别为96 99 正常阑尾壁厚度为1 2mm 阑尾发炎时阑尾厚度 3mm 阑尾塌陷 阑尾壁与腔内容物缺乏对比或阑尾被周围炎症掩盖时 不易观察阑尾壁 增强有助于识别 阑尾壁异常强化是阑尾炎直接和特异的CT征象 正常阑尾增强扫描时正常阑尾一般不出现肉眼可见强化 阑尾炎是阑尾几乎均发生强化 表现为管壁均匀强化 极少数表现分层强化形成 靶征 阑尾壁强化缺损阑尾穿孔时表现为阑尾壁强化出现缺损 阑尾壁局部中断 该征象敏感性较低 不一定均能显示 阑尾周围脂肪内条纹是急性阑尾炎最敏感的CT征象 几乎见于所有阑尾炎患者 该征象反映阑尾周围炎性渗出 细胞浸润 水肿或纤维化等炎症改变
7、在CT像上表现为阑尾周围软组织密度条纹影 云雾状影或局部筋膜增厚 呈局限性或弥漫性分布 一般见于非穿孔性阑尾炎和阑尾微穿孔患者 该征象虽然是阑尾炎最敏感的诊断指征 但不是阑尾炎特有的征象 也见于其他疾病 如憩室炎 盲肠炎性和感染性病变 盲肠恶性肿瘤 克隆氏病 肠脂垂炎 大网膜梗死等 因此 阑尾周围脂肪条纹仅提示阑尾炎诊断 在没有见到发炎阑尾时 不能确诊 见到右下腹脂肪条纹 应首先想到阑尾炎但必须排除其他炎性和肿瘤病变 鉴别的关键是看阑尾是否正常 盲肠顶增厚是急性阑尾炎比较常见的征象 是炎症从阑尾蔓延至盲肠之故 由于增厚盲肠壁位于阑尾发出侧肠壁 因此 在横断面CT图像上表现为肠壁局部增厚而非环形
8、增厚 炎性增厚肠壁 由于肠壁分层结构没有破坏 CT增强扫描呈 分层强化 恶性肿瘤引起的肠壁增厚 由于正常结构被破坏 CT增强扫描肠壁分层结构消失 蜂窝织炎和脓肿被认为是阑尾穿孔的并发症 敏感性较低 有研究认为脓肿或蜂窝织炎是阑尾穿孔的特异征象l 也有研究认为上述两种征象仅提示阑尾穿孑 也可见于其他疾病 CT并不能发现所有穿孔患者的穿孔征象 仅靠CT可能导致穿孔漏诊 小结 急性阑尾炎不同CT征象的诊断价值不同 阑尾增大 阑尾壁增厚 阑尾壁异常强化和阑尾周围脂肪内条纹是阑尾炎最常见的CT征象 在大多数情况下 见到阑尾炎的直接CT征象和阑尾周围脂肪条纹可以确定阑尾炎诊断 同样 见到阑尾炎的继发征象但阑尾表现正常 则可以排除阑尾炎的诊断 谢谢
