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1、妊娠合并糖尿病的护理 李瑞雪 2013年10月30日 产一科 尊敬的各位老师 今天我同大家一起来学习交流妊娠合并糖尿病的护理 所讲之处 如有不妥 请积极批评指正 世界糖尿11 14病日 护理 定义及诊断标准 GDM高危因素 对妊娠 分娩的影响 妊娠期糖代谢特点 临床表现 定义及诊断标准 妊娠合并糖尿病有两种情况 一种为原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前糖耐量异常 妊娠后发展为糖尿病 分娩后仍为糖尿病的病人又称糖尿病合并妊娠 糖尿病合并妊娠的诊断标准 达到以下任何一项标准均应诊断为糖尿病合并妊娠 诊断标准 1 妊娠前已确诊为糖尿病患者 2 妊娠前未行血糖检查但存在高危因素 首次产检是应明确是否存
2、在妊娠前糖尿病 达到以下任一标准即确诊为糖尿病合并妊娠 1 空腹血糖大于等于7 0mmol L 126mg dL 2 糖化血红蛋白大于等于6 5 采用NGSP DCCT标化的方法 3 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状 同时任意血糖大于等于11 1mmol L 200mg dL 如果没有明显的高血糖症状 任意血糖大于等于11 1mmol L需次日复测上述1 或2 即可确诊 但不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验 OGTT 检查 另一种为妊娠前糖代谢正常 妊娠期才出现的糖尿病 包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的病人 称为妊娠期糖尿病 GDM 其中GDM占糖尿病总数中的80 以上 并且GDM属
3、于高危妊娠 但多数于产后能恢复正常 但将来患2型糖尿病机会增加 妊娠期糖尿病 GDM 的诊断标准为 1 血糖测定两次或两次以上空腹血糖大于等于5 8mmol L者 可诊断GDM2 唐筛实验建议孕妇24 28W进行 方法 5min内口服含50g的葡萄糖200ml的液体 服后1h测血糖大于等于7 8mmol L 140mg dl 为唐筛异常 3 OGTT唐筛前应查空腹血糖 异常者可诊断GDM 空腹血糖正常者 可采用OGTT明确诊断 方法 1 在妊娠24 28周及以后 应对所有尚未被确诊为糖尿病的孕妇进行75gOGTT 方法 OGTT前1日晚餐至禁食至少8H至次日晨 最迟不超过上午9点 OGTT试验
4、前连续3日正常体力活动 正常饮食 即每日进食碳水化合物大于等于150g 检查期间静坐禁烟 检查时 5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml 分别抽取服糖前 后1H 2H的静脉血 从开始饮用葡萄糖水的时间算 从而测定血浆葡萄糖水平 2 未规律产检者 如果首次就诊时间在28w以后 建议初次就诊时就进行75gOGTT实验检查 PGTT是主要的诊断方法 临床表现 1 妊娠期有三多一少症状 多饮 多食 多尿体重下降 2 外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作 3 孕妇体重 90kg 本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者 应警惕合并糖尿病的可能 但大多数妊娠期糖尿病患者 GDM 无明显的临床表现 GDM高危因素
5、对妊娠 分娩的影响 一 对孕妇的影响1 自然流产其发生率会较正常孕妇高出15 30 高血糖可导致胚胎发育异常甚至胚胎死亡 2 妊娠期并发症可导致广泛的血管病变 易并发妊娠期高血压疾病 较正常孕妇高3 5倍 糖尿病导致的血管病变 致使病人的小血管内皮细胞增厚 官腔狭窄 组织供血不足 孕妇及围生儿预后较差 同时因巨大儿发生率明显增高 故手术产率 产伤及产后出血发生率明显增高 3 感染以泌尿系感染最为常见 产后子宫内膜炎和伤口感染也较常见 4 羊水过多较非糖尿病孕妇多10倍 原因不明 可能与胎儿高血糖 高渗性利尿导致胎尿排出增多有关 而羊水过多又可增加胎膜早破和早产发生率 5 易发生酮症酸中毒感染后
6、多见 二 对胎儿的影响1 巨大儿发生率高达25 40 因胰岛素不能通过胎盘运转 胎儿长期处于高血糖状态 从而刺激胎儿胰岛产生大量胰岛素 活化氨基酸转移系统 促进蛋白 脂肪合成和抑制脂解作用 促进胎儿在宫内生长 2 胎儿畸形发生率为6 8 可能与母体妊娠早期高血糖 酮症酸中毒 缺氧与GDM药物毒性有关 最危险时期是妊娠9周内 目前胎儿畸形是GDM孕妇围生儿死亡的主要原因 3 早产发生率为10 25 原因多为并发症存在 需提前终止妊娠 4 胎儿生长受限发生率为21 多见于严重的GDM并发肾脏 视网膜血管病变时 三 对新生儿的影响1 新生儿呼吸窘迫综合症 NRDS 胎儿胰岛素分泌增加形成高胰岛素血症
7、 使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少 导致胎儿肺脏成熟延迟 故RDS发生率增加 2 新生儿低血糖3低钙血症和低镁血症GDM新生儿发生率为10 15 正常新生儿CA为2 2 5mmol L 出生后72H血钙 1 75mmol L为低血钙 出生后24 72H血钙水平最低 一部分新生儿还同时合并低镁血症 正常新生儿血鎂为0 6 0 8mmol L 出生后72H血镁 0 48mmol L为低血镁症 4 其他高胆红素血症红细胞增多症等的发生率 均较正常妊娠的新生儿高 护理评估 1 健康史 是否存在高危因素 2 身心状况 a 症状和体征b 评估糖尿病的严重程度和预后按Whit分类法 即根据病人的发病年龄
8、病程长短及有无血管病变进行分类c 心理 社会评估即孕妇及其家属对疾病知识的掌握 认识程度 有无焦虑 恐惧心理 社会及家庭支持系统是否完善 3 相关检查a 血糖测定b 唐筛实验c OGTTd 肝肾功能检查 24h尿蛋白定量 尿酮体及眼底等相关检查 护理诊断 营养失调 低于机体需要量与血糖代谢异常有关 知识缺乏 缺乏饮食控制的相关知识 有感染的危险 与高血糖微循环障碍 机体防御机能减弱有关焦虑 与担心胎儿健康 环境陌生有关自尊紊乱 与分娩的愿望及对孩子的期望得不到满足有关 预期目标 1 孕妇及其家属能列举监测及控制血糖的方法2 孕妇能够保持良好的自我照顾能力 以维持母儿健康3 孕妇焦虑情绪缓解 积
9、极配合治疗情绪稳定4 孕妇能正确面对自己及孩子的危险 护理措施 一 非孕期显性糖尿病妇女妊娠前应寻求产前咨询或评估 由内分泌和产科医师共同研究 据White分类法 确定病情程度 对于病情较重的D F R级易造成胎儿畸形 死胎 智力障碍 并可家中孕妇原有病情等严重不良后果 不宜妊娠 病情较轻者 血糖水平控制满意者 可继续妊娠 二 妊娠期1 健康教育 关心 安慰病人 尊重病人 介绍病区环境 消除紧张情绪等 2 孕期母儿监护a 孕妇监测 血糖监测 肾功能检测和眼底检查b 胎儿监测 超声波和血清检查胎儿畸形 胎动计数 28w后开始 c 无激惹试验 NST 32w后每周一次 36w后每周两次 了解胎儿宫
10、内储备能力 d 胎盘功能测定3 控制饮食 低糖粗粮 优质蛋白 植物油 含水多的蔬菜瓜果但苹果 橘子 梨限量 减少主食 低盐饮食 但避免过分控制 以免造成孕妇饥饿性酮症及胎儿生长受限4 卧床休息 左侧卧位 吸氧 改善胎盘血液循环和供氧 适度运动5 合理用药6 提供心理支持 维护孕妇自尊 三 分娩期1 终止妊娠的时间原则是在控制血糖 确保母儿安全的情况下 尽量推迟终止妊娠的时间 38 39w 若血糖水平控制不良 可在促进胎肺成熟之后立即终止妊娠 2 分娩方式糖尿病不是剖宫产指征 血糖控制好 宫颈条件好 决定阴道分娩者 如血糖控制较差 有并发症及高危因素时 则选择剖宫产 3 分娩时的护理应制定产程分
11、娩计划 产程中应严密监测孕妇血糖 尿糖 和尿酮体宫缩 胎心变化 避免产程过长 不超过12h 如产程超过16h易发生酮症酸中毒 血糖不低于5 6mmol L 准备阴道分娩者 鼓励产妇左侧卧位 吸氧 改善胎盘血液供应 并且仍需保持身心舒适 减缓分娩压力 4 新生儿的处理 无论体重大小均按高危儿处理 新生儿出生时应留脐血 进行血糖 胰岛素 胆红素 血细胞比容 血红蛋白 CA P MG的测定 注意保暖 吸氧 重点防止新生儿低血糖 应在开奶同时服葡萄糖 同时注意预防低血钙 高胆红素血症及NRDS发生 多数新生儿在出生后6h内血糖值可恢复正常 接受胰岛素治疗的母亲 不会对新生儿产生影响 四 产褥期1 由于胎盘的娩出 抗胰岛素激素迅速下降 需重新评估胰岛素用量 2 预防产褥期感染 a会阴冲洗b勤换内衣裤c保持床单位干燥 整洁d空气质量 开窗通风 空气消毒等 3 建立亲子关系 提供避孕指导 4 指导产妇定期接受产科和内科复查 以减少或推迟GDM者发展成2型糖尿病 护理评价 1 护理对象妊娠 分娩经过顺利 母婴健康2 孕妇能列举有效的血糖控制方法 保持良好的自我照顾能力3 住院期间未发生感染4 紧张 焦虑情绪已消除 谢谢
