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1、儿童原发性免疫性血小板减少症 资料来源 2013儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议指南 及相关文献 概念 原发性免疫性血小板减少症 既往称为特发性血小板减少性紫癜 ITP 是一种获得性免疫介导的血小板减少疾病 其外周血血小板少于100 109 L 没有其他引起血小板减少的明显诱因或基础疾病 儿童ITP是一种自限性疾病 治疗目的主要是防止严重出血 而不是提高PLT至正常值 一 免疫因素 重要原因1 血小板相关抗体 PAIg 特异性差 不主张用于ITP诊断 2 细胞免疫紊乱 1 B细胞 产生血小板膜糖蛋白 GP 抗体 骨髓中巨核细胞 GP b a抗体 GP b 抗体 GP a a 2 T细胞异常
2、 CD8 增加 CD4 NK减少 Ts和Th亚群失调 发病机制 发病机制 二 肝 脾的作用 破坏三 感染 细菌或病毒感染四 其他 雌激素 诊断 ITP为排他性诊断 用排除法进行诊断 要求边治疗 边明确诊断 治疗反应也是主要诊断依据 如疗效不佳则重新评估 5 骨髓检查 骨髓呈增生象 巨核细胞数可正常或增多 有成熟障碍 产血小板的巨核细胞数明显减少 巨核细胞显著增多 颗粒巨核细胞增多 产血小板的巨核细胞数减少 实验室检查最重要的指标是PLT 其他指标不能作为确诊依据 只能用于排他性诊断 因此心里要明白 虽然ITP患儿入院可能会做很多检查 其中血常规是必须的 鉴别诊断 鉴别诊断 入院可以查自身免疫全
3、套 细胞免疫功能检测 T B NK细胞 自身抗体系列 如风湿系列 甲状腺系列 检测 免疫球蛋白检查 HIV 丙型肝炎病毒 EBV病毒 CMV病毒 风疹病毒等 这些病毒会导致患者免疫功能紊乱 拖垮免疫 造血系统 贫血三项 在白血病 MDS时会变化 儿童ITP没有急性和慢性的严格区分 按疾病发生的时间及其治疗情况分期 新诊断ITP 持续性ITP和慢性ITP 原发性与继发性ITP 1 原发性是指患者无与血小板减少相关的疾病 2 继发性是指由其它基础疾病或药物导致的血小板减少 如SLE 艾滋病与幽门螺杆菌感染 或应用了奎宁与肝素等药物 这2种疾病的病史和治疗方法截然不同 如继发性ITP治疗往往是针对原
4、发病 药物诱导的ITP在停止使用药物后很快缓解 大部分严重病例均需输注血小板作为最初的治疗 辅以刺激血小板生成 而原发性ITP常使用免疫调节剂作为治疗手段 刺激血小板生成为辅 一般不输注小板 治疗 普遍认为 急性期儿童多数患者仅需观察或一线药物治疗 而慢性期治疗的目的为防止内脏出血 而不是提高血小板计数 洲际儿童ITP研究协作组 ICIS 推荐无出血症状的儿童无论血小板计数多少可以不予治疗 出现症状再进行治疗 治疗 当PLT 或 20 109 L时应当开始考虑治疗 而且一般不需要输血小板 主要治疗目的是控制出血症状 使患者血小板计数在安全范围内 而不是纠正血小板计数至正常范围 以避免因过度治疗
5、而引起严重不良反应 一线治疗 激素 丙种球蛋白 抗D免疫球蛋白 肾上腺糖皮激素治疗 为首选用药作用机制 减少抗体生成及减轻抗原抗体反应 抑制血小板的破坏 改善毛细血管通透性 刺激骨髓造血及血小板释放 口服泼尼松剂量 原则 起始足量 缓慢减量 小剂量维持 常用起始剂量为1mg kg d 有反应的患者一周内血小板开始上升 2 4周内达峰值 稳定后逐渐减量至5 10mg 维持 每周减5mg 3 6个月后停药 维持用药最多不超过1年 在减量过程中容易复发 仅约1 3患者可达长期缓解 若治疗4周后血小板仍低于30 109 L且增加不到基础值的两倍者 表明激素无效 应迅速减量至停药 大剂量地米的治疗 欧美
6、的指南均将大剂量地米的治疗列为ITP一线治疗 在我国关于大剂量地米冲击治疗的效果已被肯定 不仅能使血小板计数明显升高 而且有远期效果 1 可先应用静脉滴注大剂量甲泼尼龙或地塞米松 Dex 症状缓解后再改为小剂量激素口服2个月以上 2 可周期性应用Dex 报道的剂量为20 40mg m2 d 或0 6mg kg d 4d 每2 4周为1个疗程 使用4 6个疗程 周期性应用Dex比每天口服泼尼松副作用小 且耐受性好 据成人效果更好 儿童不理想 应用时 注意监测血压 血糖的变化 预防感染 保护胃黏膜 防治骨质疏松 抗D免疫球蛋白即抗Rh血型系统D抗原的单克隆抗体为IVIG的升级产品 见习和实习都未见
7、有医院使用 多用于Rh阳性 抗人球蛋白试验阴性 未进行脾切除者IVIG和抗D免疫球蛋白 通过抑制Fc段介导的膜被覆抗体血小板的破坏 从而使血小板计数明显增加 二线治疗 包括利妥昔单抗 脾切除术 血小板生成素 TPO 和TPO受体激动剂和免疫抑制剂 1 利妥昔单抗 适用 临床多用于经各种治疗方法无效或不宜行脾切除术 脾切除后血小板仍然很低者 机制 抗CD20单抗可与B细胞上的CD20结合 抑制B淋巴细胞产生自身抗体并阻断其作为递呈细胞活化自身反应性T细胞 减少血小板的破坏 毒副作用 需警惕远期可能出现的严重感染 乙型肝炎病毒 HBV 再激活和进行性多灶性白质脑病 利妥昔单抗 美罗华 昂贵的药 1
8、00mg 10ml一瓶的美罗华要4000多元 2 TPO及TPO受体激动剂可促进巨核细胞增殖与发育成熟 可增加血小板生成近年人们证实 ITP患者血浆以及与组织结合的血小板生成素 TPO 水平正常或仅轻度增高 对刺激巨核细胞增殖与增加血小板生成的能力远不能达到代偿血小板破坏增加的程度 用TPO类似物 AMG531 刺激巨核细胞增殖与增加血小板生成已成为慢性ITP的一种新的治疗方法 促血小板生成剂TPO 特比澳 1000多一支 3 白介素 11 是一种多效细胞因子 可作用于多种组织 可直接或协同血小板生成素 刺激造血干细胞和巨核细胞祖细胞的增生 诱导巨核细胞的分化和成熟 促进巨核细胞和血小板生成
9、增加外周血小板数量 副作用小 仅少数患者出现不良反应如轻微低热 肌肉酸痛等 均能在停药后迅速消失 无需特殊处理 耐受性好 4 免疫抑制剂治疗长春新碱 硫唑嘌呤 环 孢素A和干扰素 毒副作用多 儿童脾切除要慎重 ITP急症处理 适用于 血小板低于20 109 L 出血严重 广泛者 疑有或已发生颅内出血者 近期将实施手术者 疗效判断 总结 儿童急性ITP为自限性疾病 防止出血是关键 治疗反应是主要的诊断依据 切勿过度检查和治疗 现在慢性 难治性病例越来越多 CITP和RITP占儿童ITP的比例已达20 30 即使脾切除后仍有近30 的患儿血小板难以恢复 急性ITP预后好 慢性ITP很麻烦 谢谢各位听讲
