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1、水电解质平衡失常和其治疗措施 First pleaseallowmetoaskyouaword Whatdoes Homeostasis mean 内环境 internalenvironment 内环境 是体内细胞生存的直接环境 细胞对内环境的要求是苛刻的 稳定 内环境稳定这一概念是十九世纪法国生理学家贝尔纳提出内环境稳定 内环境的理化性质相对稳定即其容量 温度 PH 渗透压和离子浓度等在一定范围内的稳定内环境失衡 影响细胞的正常代谢和功能的执行 需要及时纠正 否则对机体造成损害甚至死亡 相对稳定 Homeostasis Todaywe lldiscusstwotopic 水电解质渗透压平衡酸
2、碱平衡 水和电解质平衡 体液平衡 水和电解质 广泛分布在细胞内外 参与体内许多重要的功能和代谢活动 对正常生命活动的维持起着非常重要的作用 体液平衡 1 水 电解质出入量及分布的平衡2 体液阳离子和阴离子的平衡3 细胞外液与细胞内液的渗透压平衡4 体液的酸碱平衡 正常的水电平衡 一 水的平衡1 水的含量细胞内液40 细胞外液20 占体重60 血浆5 组织间液15 2 正常人水每日的出入量水的入量 ml 24h 水的出量 ml 24h 食物1000呼吸蒸发350饮水1200皮肤蒸发500代谢水300粪便排水150尿排水150025002500 水钠平衡 液体的分布与电解质成分 水钠摄入 水钠排出
3、 电解质平衡 正常人体内主要电解质的分布 1 钠平衡钠总量45 50mmol 1g左右 kg体重NaCl需要量4 5 9 0g 4 12g day钠代谢特点多吃多排 少吃少排 不吃不排 尿粪汗排出 2 钾平衡钾总量50 55mmol 2g左右 kg体重K 需要量3 4g day钾代谢特点多吃多排 少吃少排 不吃也排 尿粪汗排出 电解质的平衡 渗透压渗透压是指溶质分子通过半透膜的一种吸水力量 渗透压的单位 mmol L或mOsm kg H2O血浆渗透压 冰点渗透压计测量公式计算 血浆渗透压 mmol L 2 Na K 葡萄糖 尿素氮 正常值 280 310mmol L 水电平衡的调节 水摄入调节
4、 神经调节 摄水量达到一定程度 渴饱满中枢兴奋 渴感消失 停止摄水 1 抗利尿激素 ADH cAMP远曲小管和集合管对水的重吸收 1 丘脑下部视前区渗透压感受器 渗透压高 2 左心房处容量感受器 容量低 3 颈动脉窦主动脉弓压力感受器 压力低 丘脑下部视上核 室旁核ADH 垂体束 垂体后叶 水排泄调节 ADH 醛固酮 ALD 肾 2 醛固酮 ALD 血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II3 神经系统及肾脏的调节心钠素 心房钠尿肽 转变酶 肾上腺皮质球状带细胞合成分泌 醛固酮 保钠排钾 Na K 肾素 球旁体细胞 肾入球容量低 远曲小管和肾皮质集合管 血容量低 体液平衡失调 内环境紊乱 容量失调
5、 等渗性体液的减少或增加 此时仅是细胞外液量的改变 浓度失调 指细胞外液内水分的增加或减少 以致渗透微粒的浓度发生改变 也即是渗透压发生改变 如低钠血症或高钠血症 成分失调 细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响 但因量少而不致明显改变细胞外液的渗透压 故仅造成成分失调 如K Ca2 Mg2 的改变 酸中毒或碱中毒等 水和电解质平衡紊乱 水 电解质代谢紊乱在临床上十分常见 内因 许多器官系统的疾病外因 外界环境的某些变化 导致水 电解质代谢紊乱 水和电解质平衡紊乱 严重时常可导致死亡 全身各器管系统特别是心血管系统 神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍 水 电解质代
6、谢紊乱 水 钠代谢紊乱 水平衡紊乱 水平衡紊乱 高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水水肿水中毒 失水 水过多 病因水摄入不足昏迷创伤拒食吞咽困难等水丢失过多 1 肾外丢失高温环境剧烈运动哮喘持续状态气管切开等使肺呼出的水分明显增多 2 经肾丢失中枢性或肾性尿崩症 渗透性利尿 3 水向细胞内转移 剧烈运动或惊厥等使细胞内小分子物质增多 渗透压增高 水转入细胞内 高渗性失水 水和钠同时缺失 但缺水多于缺钠 对机体的影响 2 口渴 视丘下部的口渴中枢受到高渗刺激 病人感到口渴而饮水 使体内水分增加 以降低渗透压 1 ADH 肾脏重吸收水 尿量减少比重高 6 尿钠 早期轻症患者尿钠可偏高晚期严重患者 尿钠
7、3 细胞脱水 4 组织间液 脱水征 5 严重晚期 休克 高渗性失水 失水 失钠 皮肤蒸发水 散热 血 Na 细胞外液渗透压 脱水热呼吸深快 ADH分泌 刺激下丘脑细胞内水口渴中枢移到细胞外 肾小管对水口渴感细胞内脱水重吸收 脑细胞脱水 脑功能障碍尿量 尿比重 脑体积缩小烦躁 谵语 昏迷 脑出血 高渗性失水 表现与分度轻度 缺水量为体重的2 3 口渴中度 缺水量为体重的4 6 口渴 三少一高 唾液 汗液 尿液少 尿比重高 重度 缺水量为体重的10 上述症状 脱水热 脑细胞脱水 代酸 氮质血症失水 15 时 高渗性昏迷 休克 尿闭甚至急性肾功能衰竭 高渗性失水 诊断评价容量状态 尿量 尿渗透压 尿
8、钠 水摄入少渴感减退 体弱老年人 神志改变 插管病人 中枢性DI 用加压素后尿渗透压升高 CNS创伤或感染 肿瘤 动脉瘤 希汉综合征 肉芽肿性疾病 结节病 组织细胞X症 肾性DI 用加压素后尿渗透压不改变或极小改变 药物 锂 对乙酰氨基酚 高钙血症 低钾血症 干燥综合症 淀粉样变 尿崩症 DI 用加压素鉴别中枢性或肾性尿崩症 肾性丢失襻利尿剂 渗透性利尿 高血糖 TPN ATN 梗阻后利尿 肾外丢失胃肠道丢失 呕吐 胃肠引流 肠瘘 腹泻 渗透性泻药 如乳果糖 经皮肤丢失 烧伤 大量出汗 处理 1 防治原发病 除去病因 2 恢复正常的血钠浓度与血容量 补液 补水为主 补钠为辅 以补5 葡萄糖液为
9、主 高渗性失水 在待缺水得到一定程度纠正后 应适当补钠 或给予生理盐水或与5 10 葡萄糖混合溶液 需慢速纠正高钠血症 在最初48小时内 降血清钠速率为 1mmol L h 直到血清钠下降到150mmol L为止 快速降低血浆渗透压会引起水进入脑组织 增大脑容量 进而导致脑水肿 癫痫发作或死亡 1 已丢失量2 继续丢失量 生理丢失量和继续的病理丢失量已丢失量的计算 轻 中 重分别按体重2 6 10 补充 按体重减少量计算 按血清钠算 正常血清钠 正常体液量实测血清钠补液量 正常体液量 现在体液量 根据细胞比容计算 现在体液量 高渗性失水 补液 性失水于低渗和等渗补液原则适用 Case1一男性患
10、者 原体重60kg 失水后烦躁 心率加快 血清钠152mmol L 现体重57 5kg 估计失水多少 1依据体重减少量 60kg 57 5kg 2 5kg相当于失水2500ml2按血清钠算 高渗性失水 现在体液量 正常体液总量 正常血清钠 实测血清钠 60 0 6 142 152 33 63L 丢失液体量 正常液体量 现在液体量 36 33 63 2 37L 所需液体量 丢失液量 继续丢失液量 生理需要量及继续发生的病理丢失量 常见病因 1 肾外 2 肾性1 经消化道失液1 急性肾衰多尿期 2 液体在第三间隙积聚 2 肾实质性损害 如大量胸水或腹水形成时 3 经皮肤失液3 肾上腺皮质功能不全
11、4 只补水或葡萄糖液4 长期使用排钠利尿剂5 SIADH如速尿等 水和钠同时缺失但缺水少于缺钠 低渗性失水 原因与机理 对机体的影响 2 口不渴 1 低渗状态 ADH 尿多比重低 3 组织间液 脱水征 4 细胞水肿 5 血容量及组织间液均明显降低 休克 6 尿钠 经肾失钠 尿钠 20mmol L肾外失钠 尿钠 10mmol L 低渗性失水 失钠 失水 细胞外液量 血容量 脉搏细数 血压 休克症状细胞外液渗透压 组织间液量 血管收缩 心脑除外 ADH分泌 细胞外水眼窝凹陷肾血流 移到细胞内皮肤弹性 肾小管重 醛固酮分泌 吸收水 细胞水肿 脑细胞水肿尿量 尿钠 尿量 头晕 惊厥 昏迷等 低渗性失水
12、 比重 轻度 失钠0 5g kg体重 血浆钠120 130mmol L左右 头晕 软弱无力 直立性晕倒 恶心 呕吐 一般症状中度 失钠0 5 0 75g kg体重 血浆钠110 120mmol L左右 除上述症状外 有静脉萎陷 皮肤弹性差 脉压减小 细胞间液减少重度 失钠0 75g kg体重 血浆钠 110mmol L左右 除上述症状外 有血压明显下降 脉细弱等休克甚至中枢神经系统症状 血容量减少 低渗性失水表现与分度 处理1 防治原发病 除去病因 2 恢复正常的血钠浓度与血容量 1 轻度血容量减少伴血钠浓度120 130mmol L 可口服NaCl或静脉滴注生理盐水 低渗性失水 2 在血容量
13、减少伴血钠浓度110 120mmol L或伴有明显症状 需应用3 高渗盐溶液 按每小时提高血钠0 5 1mmol L速度计算给予 24小时内血钠不宜提高12mmol L 使血钠浓度达 安全钠浓度 通常125mmol L或稍高 0 9 氯化钠1000ml 10 葡萄糖250ml 5 碳酸氢钠100ml要求慢速输入钠 在于24 48小时内使血钠浓度达正常水平 否则 高血浆渗透压可能致脑组织等脱水和损伤 可能导致严重神经系统损害 低渗性失水 更符合生理需要 3 在快速纠正血钠浓度之末和整个维持治疗期间必须进行血清钠浓度的测定以确保恰当的纠正 严重缺钠阶段q3h评价一次 3 如已发生休克 要及时积极抢
14、救 低渗性失水 轻中度补等渗盐水 重度补一定的高渗盐水 轻中重按失钠0 5 0 6 0 7g kg 缺1g钠补110ml生理盐水 按丢失体重的公斤数 1kg补1000ml 按血清钠算补钠量 毫摩尔 142 测定血钠值 kg体重 0 21gNaCl 17mmolNa kg体重 0 2表示细胞外液量 具体处理 低渗性失水 特点 水和钠呈比例丢失 细胞外液呈等渗状态 原因 1 消化道丢失严重的腹泻 肠引流等肠液大量丢失 2 皮肤丢失大面积烧伤 剥脱性皮炎等渗出性病变3 组织间隙体液贮积胸腹腔炎性渗液的引流 大量放胸 腹水 等渗性失水 水和钠成比例丢失 血浆渗透压在正常范围 2 机体变化 初期 细胞外
15、液大量丢失 循环血量 血压 等类似低渗性脱水的表现 晚期 1 机体通过调节 使ADH和醛固酮分泌 尿量 尿钠 2 通过呼吸 皮肤蒸发水份 细胞外液渗透压 口渴等类似高渗性脱水的表现 处理补液法 等渗盐水或平衡液无休克按体重5 计算有休克按体重10 计算0 9 氯化钠1000ml 5 葡萄糖500ml 5 碳酸氢钠100ml 符合生理需要 等渗性失水 三种类型体液容量减少的比较 补液注意事项途径 轻度尽量口服或鼻饲补液速度 先快后慢 重症4 8小时补充液体总量1 3 1 2 其余在24 48小时补完注意事项 记24小时出入量密切检测体温 血压 脉搏 电解质 酸碱度急需大量快速补液时最好采用鼻饲同
16、时其他电解质和酸碱平衡紊乱的纠正 水过多或水中毒 概念水过多 是水在体内过多潴留的一种病理状态水中毒 过多的水进入细胞内 导致细胞内水过多则称水中毒 病因抗利尿激素代偿分泌增多心 肝 肾等功能不全抗利尿激素分泌失调综合症 SIADH 肾排水障碍肾上腺皮质功能减退重建渗透域兴奋ADH分泌的渗透域降低医源性抗利尿激素用量过多 临床表现急性水过多或水中毒起病急精神神经症状表现突出 如头痛 精神失常 定向力障碍 共济失调 癫痫样发作 嗜睡与躁动交替出现以致昏迷 也可呈头痛 呕吐 呼吸抑制高血容量表现 表浅静脉充盈 脉搏洪大 血压增高 心率增快等 慢性水过多或水中毒 病情发展缓慢常被原发病的症状掩盖 轻度水过多仅有体重增加 血钠125mmol L疲倦表情淡漠 恶心食欲减退血钠115 120mmol L出现头痛 谵妄 嗜睡 神智错乱血钠110mmol L可发生抽搐或昏迷血钠48小时内迅速降至108mmol L以下可致神经系统永久性损伤或死亡 诊断病因临床表现实验室检查血浆渗透压 血清钠降低红细胞比容 平均红细胞血红蛋白浓度降低平均红细胞体积增大鉴别 缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失水过多或水中毒尿
