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1、肺结核的诊断与肺结核的诊断与 不良反应处理不良反应处理 萍乡市第二人民医院萍乡市第二人民医院 欧书强欧书强 手机 手机 1880799896318807998963 E mail 13307998963 E mail 13307998963 v一 肺结核的流行病学 v二 肺结核的辅助检查与诊断 v三 肺结核药物分类 v四 肺结核不良反应的处理 v一 肺结核的流行病学 v二 肺结核的辅助检查与诊 断 v三 肺结核药物分类 v四 肺结核不良反应的处理 肺结核的概念及流行病学 肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病 传染源 主要是肺结核病人特别是菌阳病人 传播途径 主要经飞沫及尘埃等呼吸道传播
2、 易感群 人群普遍易感 v显微镜下的结核分枝杆菌 疫情回升的原因疫情回升的原因 n n 大量耐药菌株的出现大量耐药菌株的出现 n n 结核病与结核病与HIVHIV感染的并发感染的并发 n n 我国近我国近2020年人口的大流动 贫困年人口的大流动 贫困 n n 老龄化社会的进展 到老龄化社会的进展 到20162016年底我国年底我国 6060岁人岁人 口已达口已达16 16 我院2016年收治肺结核年龄分布情 况 v我院2016年老年结核患者占42 8 结核病的易患因素结核病的易患因素 n n 有密切结核接触史有密切结核接触史 n n 既往有结核病史又未经彻底治疗者既往有结核病史又未经彻底治疗
3、者 n n 患有与结核病相关的疾病患有与结核病相关的疾病 n n 糖尿病糖尿病 n n 矽肺矽肺 n n 慢性肾功能不全 透析者慢性肾功能不全 透析者 n n 激素及其他免疫抑制剂使用者激素及其他免疫抑制剂使用者 n n HIV AIDSHIV AIDS患者等患者等 肺结核的常见症状与体征 n常见症状 n1 咳嗽 咳痰2周以上 伴咯血 胸痛 呼吸困 难等 儿童还可表现发育迟滞 喘息等 n2 发热 午后热 可伴盗汗 乏力 食欲减低 体重下降 月经不调等 n3 结核变态反应 结节性红斑 泡性结膜炎 结 核性风湿症等 相对少见 2018 4 122018 4 12 我院16年老年住院患者就诊症状分布
4、 v一 肺结核的流行病学 v二 肺结核的辅助检查与诊断 v三 肺结核药物分类 v四 肺结核不良反应的处理 结核病的主要体征 n1 双颊潮红 呼吸困难 口唇血痂 肺部哮鸣音 干湿性啰音等 n2 胸膜受累表现 胸廓饱满或塌陷 气管移位 呼吸音改变 n2 肺气肿体征 端坐呼吸 三凹征 腹胀 腹水 下肢水肿等 肺结核的辅助检查 n包括 痰涂片 痰培养加药敏 结核抗体 检查 影像学 纤支镜 病理 免疫学 体液或组织的DNA 基因测序 T SPOT 等检查 1 结核菌素试验 n n PPD PPD 结核菌纯蛋白衍生物 不产生非特异性反应 结核菌纯蛋白衍生物 不产生非特异性反应 结果判断 以硬结直径为标准结
5、果判断 以硬结直径为标准 5mm 5mm为阴性为阴性 5 9mm5 9mm为弱阳性 为弱阳性 10 19mm10 19mm为中度阳性 为中度阳性 20mm20mm或局部发生水泡与坏死为强阳性 或局部发生水泡与坏死为强阳性 2 痰结核菌培养 敏感性和特异性高于涂片法 能进行菌敏感性和特异性高于涂片法 能进行菌 种鉴定和耐药检测 但需时较长 一般需种鉴定和耐药检测 但需时较长 一般需 要要3 3个月左右 目前常用的培养法有改良罗个月左右 目前常用的培养法有改良罗 氏法 小川法 快速培养法可以缩短时间氏法 小川法 快速培养法可以缩短时间 目前有测定细菌代谢产物的 目前有测定细菌代谢产物的BACTEC
6、 BACTEC TB460TB460或或BACTEC MGIT960BACTEC MGIT960法法 3 支气管镜检查 n n 支气管结核支气管结核 粘膜充血水肿 溃疡 糜烂 增生 瘢粘膜充血水肿 溃疡 糜烂 增生 瘢 痕狭窄痕狭窄 n n 支气管内刷检物 肺泡灌洗液找抗酸菌 或支气管内刷检物 肺泡灌洗液找抗酸菌 或TB DNATB DNA 活检钳取病变组织病理学检查 活检钳取病变组织病理学检查 影像学检查影像学检查 胸部胸部X X线 是首选的诊断方法线 是首选的诊断方法 胸部 是常规检查胸部 是常规检查 超 是检查胸腔主要手段 超 是检查胸腔主要手段 影像学的五种肺结核形态 n1 原发性肺结
7、核 n2 血行播散性肺结核 n3 继发性肺结核 n4 气管 支气管结核 n5 结核性胸膜炎 诊诊 断断 n n 肺结核的诊断是以病原学检查为主 结合流行病肺结核的诊断是以病原学检查为主 结合流行病 学 临床表现 肺部影像 相关的辅助检查及鉴别学 临床表现 肺部影像 相关的辅助检查及鉴别 诊断等 进行综合分析判断诊断等 进行综合分析判断 n n 以病原学 病理学结果作为确诊依据以病原学 病理学结果作为确诊依据 n n 主要包括 疑诊病例 临床诊断病例和确诊病例主要包括 疑诊病例 临床诊断病例和确诊病例 诊 断 1 疑似病例 凡符合下列项目之一者 1 具备胸部影像学检查中的原发性肺结核 血型播 散
8、性肺结核 继发性肺结核 气管 支气管结核 结核 性胸膜炎中任一表现 2 5岁以下儿童 具备临床表现同时具备流行病学 PPD中度或强阳性或T SPOT阳性 2 临床诊断病例 n经鉴别诊断排除了其他肺部疾病 同时符合下列项目 之一者 n1 具备影像学表现中任一条及临床表现者 n2 具备影像学表现中任一条及PPD中度或强阳性或 T SPOT 阳性或结核抗体阳性 n3 具备影像学表现中任一条及肺外组织病理阳性者 2 临床诊断病例 n4 具备气管 支气管影像学及镜下结核改变者可诊断为 气管 支气管结核 n5 具备胸膜炎影像学改变和渗出性胸水 腺苷脱氨酶升 高 同时具备PPD中度或强阳性或T SPOT 阳
9、性或结核抗 体阳性可诊断为结核性胸膜炎 n6 儿童肺结核应同时具备以下两条 具备影像学中任一 条及临床表现 具备PPD中度或强阳性或T SPOT 阳性 3 确诊病例 1 痰涂片阳性肺结核诊断 凡符合下列项目之一者 n1 2份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阳性 n2 1份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阳性 同 时具备胸部影像学结核改变之一者 n3 1份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阳性 并 且1份痰标本分枝杆菌培养阳性 菌种鉴定为结核分枝 杆菌复合群 2 仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断 符合胸 部影像学中任一种结核 至少2份痰标本抗酸杆菌 检查涂片显微镜检查阴性并且痰标本分枝杆菌培 养阳
10、性 菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群 v3 确诊病例 3 确诊病例 3 分子生物学检查阳性肺结核诊断 符合胸部影像学中任一种结核及结核分枝杆菌 核酸检测阳性 4 肺组织病理学检查阳性肺结核诊断 肺组织的病理学符合结核改变 抗酸染色和 或 TB DNA阳性 3 确诊病例 5 气管 支气管结核诊断 凡符合下列项目之一 者 1 纤支镜检查符合结核病变及病理学符合结核者 2 纤支镜检查符合结核病变及气管分泌物病原学检查 符合涂片 培养 DNA阳性之一者 3 确诊病例 6 结核性胸膜炎诊断 凡符合下列项目之一 者 1 具备结核性胸膜炎的影像学改变及胸水或胸膜病 理学检查符合结核改变 2 具备结核性胸膜炎的影
11、像学改变及胸水病原学检 查符合涂片 培养 DNA阳性之一者 耐药肺结核耐药肺结核 n n 耐单药肺结核耐单药肺结核 耐一种抗结核药物 耐一种抗结核药物 n n 耐多药肺耐多药肺TBTB 同时耐异烟肼和利福平 同时耐异烟肼和利福平 n n 多耐药肺多耐药肺TBTB 耐两种以上抗结核药物 但不同时耐两种以上抗结核药物 但不同时 耐异烟肼和利福平 耐异烟肼和利福平 n n 广泛耐药肺广泛耐药肺TBTB 同时对异烟肼和利福平耐药 并同时对异烟肼和利福平耐药 并 至少对至少对6 6类二线抗结核药物中的类二线抗结核药物中的3 3类耐药 类耐药 n n 耐利福平肺结核耐利福平肺结核 住院治疗对象住院治疗对象
12、 n n 重症肺结核病人重症肺结核病人 n n 并发大咯血 气胸 心肺功能或其他脏器功能不并发大咯血 气胸 心肺功能或其他脏器功能不 全以及有手术指征的肺结核病人全以及有手术指征的肺结核病人 n n 抗结核治疗中出现严重的毒副反应 如肝 肾功抗结核治疗中出现严重的毒副反应 如肝 肾功 能损害或其它脏器功能损害的肺结核病人能损害或其它脏器功能损害的肺结核病人 n n 病人及其家人强烈要求住院治疗的肺结核病人 病人及其家人强烈要求住院治疗的肺结核病人 老年患者及疑似耐药患者老年患者及疑似耐药患者 v一 肺结核的流行病学 v二 肺结核的辅助检查与诊 断 v三 肺结核药物分类 v四 肺结核不良反应的处
13、理 抗结核药物分类 n抗结核药物种类 n分线 分组 组别 药物分类药物名称 n一线 1 一线药物 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 链霉素 利福布 汀 利福喷丁 n 二线 2 二线注射剂 卡那霉素 阿米卡星 卷曲霉素 n 3 氟喹诺酮类药 氧氟沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 加 替沙星 n 4 二线口服抑菌药 乙硫异烟胺 丙硫异烟胺 环丝氨酸 特立齐酮 对氨基水杨酸钠 氨硫脲 对氨基水杨 酸异烟肼 n 5 疗效不确切药 氯法齐明 利奈唑胺 阿莫西林 克拉 维酸钾 克拉 霉素 亚胺培南 高剂量 异烟肼 v一 肺结核的流行病学 v二 肺结核的辅助检查与诊 断 v三 肺结核药物分类 v四 肺结核不良反
14、应的处理 抗结核药物不良反应的处理 n一 药物性肝炎或肝毒性 n1 容易导致肝损伤的抗结核药及比率 吡嗪酰胺 异烟肼 利福平 n2 药物性肝炎或肝毒性的定义 转氨酶 ALT 或 AST 升高大于5 倍正 常上限 或转氨酶大于 3 倍正常上 限合并临床症状或黄疸定义为药物性 肝炎或肝毒性 抗结核药物不良反应的处理 n3 肝损伤或肝毒性的处理 n首先除去易发生肝损伤的危险因素 n其次治疗前后加强肝功能监测 n如果出现了肝损伤或肝毒性 立即停药 如果结核病情不允许停药 则可选择 非 肝毒性 药 物乙胺丁醇 链霉素 氟喹诺酮类药物组成替代方 案 或氟喹诺酮类 二线注射剂 二线口服药物 中的至少两类药物
15、组成 n当转氨酶降至2 倍正常上限以下时 可逐个加用 已停药物至推断出导致不良反应 的药物 加 药先后顺序为利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 加药 间隔为3 7 d 加 药过程中若出现转氨酶反弹 则推断为该 药引起的肝损害 其永不再用 若加用 利福平 异烟肼后未再出现酶学升高 则不再加用吡嗪酰胺 二 皮疹 过敏反应的处理 n发生皮疹时 所有抗结核药物都是怀疑对 象 n若仅有瘙痒或局部轻微皮疹则不需停药 加用抗组胺药物对症处理 并密切观察 n若皮疹严重 如范围广泛 涉及黏膜 如皮肤溃破伴或不伴全身多系统皮肤瘙痒 哮喘 低血压等 均应停药 选择至少2类药物如氟喹诺酮类 二线口服药物组 成替代方案 n 待皮
16、疹消退后 可重新使用已停药物 每次仅加用一个药物 从小剂量开始 先 加皮疹发生率低且最重要的药物 如不清楚皮疹与哪种药物相关 则先加用异烟 肼 若皮疹未复发则再用利福平 依次类推 加用乙胺丁醇等 加药间隔为2 3d 推断出的致敏药物永不再用 n如果对治疗方案中至关重要的药物过敏 如异烟肼 利福平 可采取药物脱敏治 疗 下次再用前仍需脱敏治疗 n全身过敏反应可使用抗组胺药 糖皮质激素 炉甘石洗剂等治疗 三 胃肠反应处理 n抗结核药物常见胃肠反应 以乙硫异烟胺 丙硫 异烟胺 对氨基水 杨酸发生率最高 n有些二线抗结核药物如乙硫异 烟胺 丙硫异烟胺 环丝氨酸 对氨 基水杨酸需分次 服用 从小剂量开始 从而降低胃肠反应 n恶心 呕吐常于治疗最初的几周内发生 没有生 命威胁 很少停药 随着时间延长或对症处理 抗吐药 后可减轻 但影响药物及食物 摄取 患者生活质量和用药依从性 n呕吐严重时密切监测电解质水平 脱水时 补液 可用洛哌丁胺治疗腹 泻 抑酸药治疗胃炎 四 外周神经炎处理 n外周神经炎表现为感觉异常 可从手脚开始 常与使 用异烟肼或乙 硫异 烟胺 丙硫异烟胺有关 机理是维生素B6缺乏 n处
