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1、传染性单核细胞增多症 infectiousmononucleosis IM 深圳市龙岗中心医院儿科 概述 传染性单核细胞增多症是由Epstein Barr病毒 EBV 引起的急性感染性疾病 其临床特点为发热 咽峡炎 淋巴结肿大 三联征 实验室特点为血液中淋巴细胞增多 并出现变异淋巴细胞 EBV是导致IM的病原体 世界上90 以上的成年人体内携带EBV 在儿童中 EBV感染具有地域差异 亚洲和其他发展中国家 90 5 9岁的儿童感染了EBV 其中绝大部分在1岁前感染 在西方国家 5 9岁的儿童中只有50 左右感染 其感染年龄向后推迟 IM缺少特异的症状体征 特别是在少年儿童中 极易漏诊和误诊 病
2、原学 EB病毒一 科属 属于疱疹病毒群二 特性 双链DNA病毒三 抗原膜抗原 MA 衣壳抗原 VCA 核抗原 EBNA 早期抗原 EA 淋巴细胞检出的膜抗原 LYDMA 以上抗原均产生相应的抗体VCA IgM是新近感染的标志 EB病毒感染所致疾病 传染性单核细胞增多症青春期初次感染非洲儿童恶性淋巴瘤 Burkitt瘤 发病前重度EBV感染血清学证据 患儿体内EBV Ab水平高瘤组织中EBVDNA和核心抗原 EBNA 鼻咽癌 见于我国广东 广西 湖南瘤组织中EBV DNA EBNA血清中EBV抗体增高鼻咽癌治疗好转后 EBV抗体水平 流行病学 一 传染源病人 隐性感染者 携带者二 传播途径主要经
3、口 口接触传播可经输血 器官移植或骨髓移植感染三 易感人群年长儿及青少年多见 6岁以下可呈不显性感染 卫生条件差的幼儿多见 卫生条件好的青少年多见 四 流行特征季节 四季均可发生 以秋末 春初多见流行状况 多为散发 可呈一定规模流行 病后多可获得持久免疫 极个别亦有复发 复发时病程短 病情也轻 接吻病 还可以通过输血和性传播不必顾虑学校内飞沫传播是密切接触经口鼻传播 因此才能存活 所以传播主要病毒包裹在新鲜的体液中因为EB病毒的传染必须是 发病机制 一系列的临床表现肝脾肿大 心肌炎 肺炎 肾炎 神经系统表现等 临床表现 1 发热2 咽峡炎3 淋巴结肿大4 肝脾肿大5 皮疹6 严重的上呼吸道梗阻
4、7 其他 一 发热 一般体温在38 40 之间 热型不定 持续时间可一般体温在38 40 之间 热型不定 持续时间可数日 数周至数月 大多热程2周左右幼儿多无发热或仅低热 二 咽峡炎 为传染性单核细胞增多症的主要症状 表现为患儿有咽痛咽 悬雍垂 扁桃体充血 水肿 50 以上的患儿扁桃体有渗出物或灰白色假膜形成 约25 的患儿在病程的5 17天 上腭有瘀点 少数有溃疡 约10 的传染性单核细胞增多症的患儿是无症状的链球菌携带者 三 淋巴结肿大 为本病的特征 全身淋巴结皆可肿大 但以颈部显著 颈淋巴结肿大者可达70 以上 其次为腋下 腹股沟淋巴结 肿大淋巴结直径约1 4cm 质中 无粘连 不化脓
5、无明显压痛 双侧不对称 肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛及压痛 淋巴结肿大消退可在数天 数周至数月 四 肝脾肿大 50 70 的患儿在病程2 3周出现轻中度脾肿大 约有1 的患儿发生脾破裂 多发生在病程的第4 21天 以男性患儿多见 原因是由于菲薄的脾包膜和大量的淋巴细胞浸润形成了脾小梁 增大的脾脏即在触不到时也易破裂 查体时宜轻按 10 患儿出现肝脏长大 多在肋下2 3cm 4岁以下传染性单核细胞增多症的患儿肝脾肿大较其他年龄组多见 约2 3患儿有肝功异常 5 的患儿有轻度黄疸 可能伴食欲不振 恶心 呕吐等 五 皮疹 3 19 患儿在病程1 2周有多形皮疹 可为丘疹 斑丘疹 荨麻疹或猩红热样皮疹
6、偶见出血性皮疹 多见于躯干 前臂 最常见在给予氨苄西林或阿莫西林后发生 停药后皮疹会消退 六 严重的上呼吸道梗阻 发生率约为1 1 主要是因为舌 咽 腭 扁桃体形成的环状淋巴组织中的淋巴结肿大及周围组织的炎性水肿所致 呼吸道梗阻可发生在任何年龄组 但以年幼儿更为多见 七 其他 约50 患儿早期可见眼睑浮肿 可能因淋巴管阻塞所致 可有神经系统症状 但少见 主要为急性无菌性脑膜炎 脑干脑炎 周围神经炎等 其它少见的有胸腔积液 心包炎 心肌炎 肾炎 血小板减少性紫癜 溶血性贫血 再生障碍性贫血 粒细胞缺乏症等 并发症 血液系统 溶血性贫血 血小板减少症 嗜血细胞综合征 DIC 有个别报道该病有转化为
7、淋巴细胞白血病神经系统 脑炎 脑膜炎 格林巴 横贯性脊髓炎消化系统 黄疸 肝坏死呼吸系统 上呼吸道梗阻 肺炎等心脏 心肌炎和心脏传导异常 眼 结膜炎 球后视神经炎等泌尿系统 血尿 蛋白尿肾炎 肾病 溶血尿毒综合症 实验室检查 一 血常规WBC总数升高或减少 淋巴细胞增多高于5X10 9或 50 变异淋巴细胞大于10 或绝对值大于1 0 109 L 但是异型淋巴细胞出现的时间以及持续时间都不固定 这给早期诊断带来不便 并且其他病毒感染如巨细胞病毒 人乳头状病毒 呼吸道合胞病毒等感染 也可引起异型淋巴细胞的增高 所以 该项检查的特异性较低 嗜异性凝集试验 1 80有价值 5d 4w出现 2 3周达
8、高峰 2 5月消退 在其他某些疾病如血清病 病毒性肝炎 风疹 结核病患者 也可呈阳性反应 由于儿童的免疫系统发育尚未完善 12岁的儿童中 该检测的特异性和敏感性均较高 在5 12岁儿童 特异性高但敏感性低 5岁的儿童中 其检测结果几乎均为阴性 所以 以嗜异性抗体检测诊断儿童EBV感染意义很小 实验室检查 EBV DNA检测特异性抗原检测 PCR检测EBVDNA在第1周的敏感性是75 特异性是98 在2周内达到峰值 随后很快下降 病程22天后 所有EBV IM血清中均检测不到EBV核酸 所以早期诊断意义很大 EBV特异性抗体检测 原发性EBV感染过程中首先产生针对衣壳抗原 capsidantig
9、en CA IgG和IgM 抗CA IgG IgM 在急性感染的晚期 抗早期抗原 earyangtigen EA 抗体出现 在恢复期晚期 抗核抗原 nuclearantigen NA 抗体产生 抗CA IgG和抗NA IgG可持续终身 抗EBV CA IgM抗体阳性一直是EBV相关性IM的诊断依据 但是 EBV感染的血清反应复杂多样 有的病例抗EBV CA IgM产生延迟 有的持续缺失或长时间存在 这给EBV IM的确诊带来一定难度 机体在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体 随着感染的继续和进展 抗体亲合力升高 因此 低亲合力抗体的检出提示原发性急性感染 有研究报道 90 以上的原发性急性E
10、BV感染病人在临床症状出现10天内可检测到抗EBV CA IgG低亲合力抗体 在病程30大后 仍有50 的病人可以检测到抗EBV CA IgG低亲合力抗体 结合抗EBV NA IgG阴性和抗EBV CA IgG抗体为低亲合力抗体 其诊断原发性EBV感染的敏感性和特异性为100 表 EB病毒感染的血清学变化 EB病毒抗体检测 诊断 一 发热 咽峡炎 淋巴结肿大 1cm 等三联征 和肝脏肿大 4岁以下 2cm以上 4岁以上 可触及 脾脏肿大 可触及 皮疹 以上至少3项呈阳性 二 WBC总数升高或减少 淋巴细胞增多高于5X10 9或 50 变异淋巴细胞大于10 或总数 1 0 109 L三 嗜异凝集
11、抗体阳性EB病毒VCA抗体阳性PCR检测EBV DNA阳性CD4 CD8 也视为本病的重要诊断依据 诊断指南 西方发达国家应用较多的是1975年Hoagland s提出的标准 1 临床三联征 发热 咽峡炎 淋巴结病 2 外周血淋巴细胞比例 50 和异型淋巴细胞比例 10 3 血清嗜异凝集抗体阳性 上述标准的适应人群是10 30岁的IM病例 我国IM发病的高峰年龄在学龄前和学龄儿童 其血清嗜异凝集抗体常常阴性 而外周血异型淋巴细胞比例 10 的病例在学龄前儿童IM中只有41 8 因此 下列诊断标准更适合在我国儿科临床中应用 1 下列临床症状中的3项 发热 咽峡炎 颈淋巴结大 肝脏肿大 脾脏肿大
12、2 下列3条实验室检查中任一项 抗EBV CA IgM和抗EBV CA IgG抗体阳性 且抗EBV NA IgG阴性 抗EBV CA IgM阴性 但抗EBV CA IgG抗体阳性 且为低亲合力抗体 嗜异凝集抗体阳性 外周血异型淋巴细胞比例 10 同时满足以上2条者可以诊断为EBV IM 鉴别诊断 化脓性扁桃体炎传染性单核细胞增多症综合征 症状相似但由巨细胞 弓形虫 腺病毒 肝炎病毒 第6型疱疹病毒所致 淋巴细胞性白血病 川崎病甲型病毒性肝炎 急性感染性淋巴细胞增多症 治疗 本病为自限性疾病 预后较好 以对症治疗为主 对症治疗 1 避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作 限制或避免运动 由于IM脾脏的
13、病理改变恢复很慢 因此 IM患儿尤其青少年应在症状改善后2 3个月甚至6个月才能剧烈运动 进行腹部体格检查时动作要轻柔 注意处理便秘 IM患儿应尽量少用阿斯匹林降温 因其可能诱发脾破裂及血小极减少 若脾破裂 应输血并及时切脾 2 有黄疸者 按病毒性肝炎处理原则治疗 即保证足够的休息及营养 辅以适当的保肝药物 尽力避免损伤肝脏的药物 饮食宜清淡 但热量要足够 可适当补充维生素B和C 关于抗生素的应用 对于咽培养中发现其它病原菌 或咽部 扁桃体继发其它细菌感染 可选用红霉素30 50mg kg d 分1 2次静滴 注意浓度为0 5 1mg mL 亦可用甲硝唑 对于无症状咽部链球菌携带者 不主张使用
14、抗生素 青霉素类抗生素易引发多发皮疹 抗病毒治疗 首选更昔洛韦 或阿昔洛韦 7 10天 疗效不确切 据报早期连续干扰素肌肉注射5天 据观察可缩短病程 减轻临床症状 关于肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素具有缩短热程 缩小淋巴结和改善全身症状的作用 但因有抑制细胞免疫功能的作用 现对肾上腺皮质激素的应用仍有分歧 有个别报道使用激素后并发败血症 神经系统疾病等 故在严重病例 出现呼吸道阻塞或血小板减少性紫癜 溶血性贫血 心肌炎 心包炎神经系统并发症时方可加用激素 宜短疗程 常用强的松0 7mg kg d 每日递减0 1mg kg d 共用6天 疗效标准 1 治愈患者全面符合下述标准 1 症状与体征消失 2 血象和肝功能等实验室检查恢复正常 3 并发症治愈 4 观察一个月无复发2 好转患者符合下述标准 并维持三个月以上 1 症状与体征好转 2 血象与肝功能等实验室检查好转 3 并发症好转或治愈3 无效患者除下述标准外 血清学检查EB病毒早期抗体的存在也是预后不佳的依据 1 症状与体征无好转或恶化 2 血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化 3 并发症发生或恶化 预后 自限性疾病 大多数预后良好病程为1 2周 少数病人的病程迁延 达数周 数月 甚至数年 称慢性活动性EB病毒感染 病死率1 2 主要死因为喉梗阻 噬血细胞综合征 脑干脑炎 脾破裂 心肌炎等 谢谢
