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1、NT proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断中的应用 Contents NT proBNP的生物学特征NT prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断NT proBNP灰区数值的鉴别诊断 Contents NT proBNP的生物学特征NT prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断NT proBNP灰区数值的鉴别诊断 利钠肽家族 6种心血管型肽 ANP 心房利钠肽 28肽 ANP存在于成人的心房 胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室 在慢性心力衰竭等情况下 心房压增加时 心房对其延展作出反应而分泌ANP BNP B型利钠肽 32肽 主要存在于心脏中 心房 更主要的心室肌细胞是BNP的主要来源 最近
2、发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNP CNP C型利钠肽 22或53肽 CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成 不同于ANP和BNP 心脏组织中几乎没有CNP Urodilatin U型利钠肽 32肽 由肾脏以旁分泌的方式分泌 具有利钠利尿作用 DNP和VNP研究不多 利钠肽的合成过程 DPP IV dipeptidylpeptidase IV pre proBNP1 134 单肽 26aminoacids 利钠肽的生理作用 左心室压力负荷的升高最终导致BNP1 32的升高释放通过NPR A acGMP受体 ANPandBNP调节 钠尿排泄血管舒张RAS系统抑制其他 如缺血 Baig AmHe
3、artJ1998 135 S217 Contents NT proBNP的生物学特征NT prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断NT proBNP灰区数值的鉴别诊断 目前心衰诊断的难点 临床症状缺乏特异性 超声心动图诊断心衰所遇到的问题 需要专门设备和经过培训的专业人员结果易受专业人员检测水平的影响多数医院无法提供24小时检测对于收缩功能正常的心衰诊断诊断较难影像学检测 对于未有结构改变的早期轻度心衰诊断价值较差 心力衰竭的死亡率 Framingham的研究 1948年 1988年 有症状的心力衰竭患者 男性患者平均存活时间为3 2年 女性为5 4年 PRIDE研究 Januzzietal
4、AmJCardiol2005 95 948 研究设计和过程 前瞻性 盲性纳入599主诉为呼吸困难的患者纳入后 收集患者的基线临床特征 病史和体格检查以及标准诊断研究的结果急诊室处理的医生被要求作出临床诊断和急性HF可能性的估计 从0 100 研究主要终点 NT proBNP与临床判断对于心衰诊断准确率的比较 Januzzietal AmJCardiol2005 95 948 入选患者包括各类常见的急性呼吸困难的患者 个体人数 Januzzietal AmJCardiol2005 95 948 Januzzietal AmJCardiol2005 95 948 急性HF患者的NT proBNP水
5、平显著高于非心衰的呼吸困难患者 NYHA ClassII n 17 ClassIII n 80 ClassIV n 112 1591 3438 5564 NT proBNP水平和HF症状严重程度密切相关 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 NT proBNP pg ml P 001 Januzzietal AmJCardiol2005 95 948 1591 3438 5564 NT proBNP是急诊室呼吸困难患者诊断急性心力衰竭的最佳独立预测因素 Januzzietal AmJCardiol2005 95 948 NT proBNP诊断急性HF的截点在300pg
6、 ml时 有最好的阴性预测值和较好的阳性预测值 Januzzietal AmJCardiol2005 95 948 NT proBNP配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性 NT proBNPVS临床判断 P 006联合评估vsNT proBNP P 04联合评估vs临床判断 P 001 截定点敏感性特异性PPVNPV准确性300pg mL99 68 62 99 79 450pg mL98 76 68 99 83 600pg mL96 81 73 97 86 900pg mL90 85 76 94 87 1000pg mL87 86 78 91 87 Januzzietal AmJCardi
7、ol2005 95 948 截定点900pg mL时对于急性呼吸困难患者的心力衰竭诊断准确性最高 独立于年龄和肾功能 Januzzietal EurHJour2006 27 330 1256名患者参加的NT proBNP国际合作研究 ICONSTUDY 使用年龄分层的NT proBNP 纳入 截定点可提高心衰诊断的准确性 诊断急性HF 三层截定点 Januzzietal EurHJour2006 27 330 Krauseretal JCardFailure 2006 12 452 急性呼吸困难心衰诊断NT proBNP对于男性和女性同样有效 Krauseretal JCardFailure
8、2006 12 452 急性呼吸困难心衰诊断NT proBNP对于男性和女性同样有效 1 特异性 假阳性 敏感性 真阳性 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 女性男性无区分 曲线下面积 Females 0 95 P 001 曲线下面积 Males 0 94 P 001 P 88的差别 三层截定点 排除截定点 Contents NT proBNP的生物学特征NT prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断NT proBNP灰区数值的鉴别诊断 年龄分层的 纳入 截定点 诊断急性HF 三层截定点 Januzzietal EurHJour2006 27 3
9、30 83 55 92 73 85 1800pg mL 所有 75岁 n 519 86 66 88 84 90 总共 85 88 82 82 90 900pg mL 所有50 75岁 n 554 95 99 76 93 97 450pg mL 所有 50岁 n 183 准确性 NPV PPV 特异性 敏感性 最优截定点 年龄分层 处理灰区值 灰区值定义为介于 排除 300ng L 和按年龄调整的 纳入 NT proBNP值之间按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果在 20 的患者中仍然存在了解造成NT proBNP结果灰区值原因的鉴别诊断很重要 ICON研究 急性呼吸困难患者NT proB
10、NP值位于灰区时 还应考虑以下疾病 vanKimmenadeetal AmJCardiol 2006 98 386 NT proBNP值位于灰区 GreyZone 时 对于HF的鉴别诊断应考虑以下因素 vanKimmenadeetal AmJCardiol 2006 98 386 可引起NT proBNP升高的常见疾病 冠状动脉缺血心力衰竭病史心肌疾病左心室肥厚限制性心肌病心尖球形综合征心肌炎中毒 如化疗心脏瓣膜病心房颤动或扑动先天性心脏病 肺心病睡眠呼吸暂停肺动脉栓塞肺动脉高压高排量 分流 贫血肾功能不全严重疾病细菌性败血症烧伤ARDS卒中 无论是否诊断HF 灰区NT proBNP值患者的预
11、后比低NT proBNP的患者差 vanKimmenadeetal AmJCardiol 2006 98 386 利钠肽指导心衰治疗有无效果 急性呼吸困难患者的诊断流程 NT proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价 在呼吸困难患者中诊断和排除急性心力衰竭NT proBNP具有良好的敏感性和特异性研究显示BNP和NT proBNP都能很好诊断急性心力衰竭NT proBNP检测在评估急性呼吸困难时优于临床判断NT proBNP的最佳应用是基于好的临床评估 包括了解NT proBNP升高的鉴别诊断 NT proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价 对于排除急性心力衰竭 NT proBNP30
12、0ng L的阴性预测值为98 优于BNP的100ng L应用于此对于诊断急性心力衰竭 NT proBNP按年龄分层为450 900 1800ng L以对应75岁能提高准确性因此推荐按年龄分层灰区值鉴别诊断需要综合临床判断 且NT proBNP位于灰区提示患者预后较差 NT proBNP对非心源性急性呼吸困难预后评估小结 不论是何种原因所致的呼吸困难 NT proBNP水平升高是强力的预后评估因子不管有无心衰在急性呼吸困难发生时推荐检测NT proBNPNT proBNP对于许多非HF情况也有很强的预后判断作用 如急性PE 肺动脉高压 败血症 外伤 主动脉夹层和ACS 2008ESC急 慢性心衰
13、指南诊疗流程 2007中国慢性心衰指南 血浆脑钠肽 BNP 测定 有助于心衰诊断和预后判断 CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高 伦敦一项心衰研究证实 BNP诊断心衰的敏感性 特异性 阴性预测值和阳性预测值分别为97 84 97 和70 血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难 BNP正常的呼吸困难 基本可除外心源性 血浆高水平BNP预示严重心血管事件 包括死亡的发生 50岁以下的成人血浆NT proBNP浓度450pg ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93 和95 50岁以上的人血浆浓度900pg ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91 和80 NT pro
14、BNP 300pg ml为正常 可排除心衰 其阴性预测值为99 7 心衰治疗后NT proBNP 200pg ml提示预后良好 肾功能不全 肾小球滤过率 60ml min时NT proBNP1200pg ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85 和88 中国慢性心力衰竭诊治指南 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1095 2010中国急性心衰指南 7 心衰标志物 NT proBNP浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标 1 心衰的诊断和鉴别诊断BNP 100ng L或NT proBNP 400ng L 心衰可能性很小 其阴性预测值为90 BNP 400ng L或NT proBNP
15、1500ng L 心衰可能性很大 其阳性预测值为90 急诊就医的明显气急患者 如BNP NT proBNP水平正常或偏低 几乎可以除外急性心衰的可能性 2 心衰的危险分层 有心衰临床表现 NT proBNP水平显著增高者属高危人群 3 评估心衰的预后 临床过程中标志物持续走高 提示预后不良急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华心血管病杂志 2010 38 3 195 208 高敏肌钙蛋白T的临床应用 急性心肌梗死 MI 后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比 FrenchJandWhiteHHeart2004 90 1 99 106 心脏标志物检测的历史 AST angiotensi
16、nsensitivitytest CK creatinekinase INH immunoassay LD lactatedehydrogenase 肌钙蛋白是特异性最好的心脏标志物 43名马拉松选手奔跑3天后 血液中肌钙蛋白浓度未有升高肌红蛋白和CKMB则有升高 ClinChem43 3 458 466 1997 心肌损伤后 肌钙蛋白T浓度升高时间早 持续时间长是理想的心肌损伤标志物 FrenchJandWhiteHHeart2004 90 1 99 106 症状出现后时间 肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物2007年ESC指南 心脏肌钙蛋白是最佳的诊断心肌损伤的标志物比传统心脏酶谱 如CK和CKMB 有更好的灵敏度和特异性肌红蛋白对于心肌细胞损伤的灵敏度和特异性不佳 ESC不推荐用于常规诊断和危险分层肌钙蛋白诊断心肌梗死的参考值应使用健康人群99百分位参考值99百分位参考值的检测偏异度应小于10 肌钙蛋白检测的血样应正确采集应在60分钟内得到检测结果如果初次检测阴性 应在6 12小时内复查结合其他心肌缺血症状 胸痛 ST段改变 肌钙蛋白阳性可诊断心梗 ACS诊断过程中肌钙蛋白的使用2
