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1、WHO三阶梯止痛治疗 疼痛定义 WHO 世界卫生组织 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受 伴有实质上或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观的感受 不仅是一种简单的生理应答 同时也是一种主观的心理经验 随着个人经验的不同 疼痛的意义各异 疼痛定义 国际疼痛研究会 IASP InternationAssociationfortheStudyofPain 疼痛是一种不舒服的感觉 情绪和心情的体验 伴随着带有实际上或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观的感受 疼痛分类 急性疼痛 有可知的原因 明确的开始时间 持续时间短 有明显的外显性行为 动作反应类型可测 与自主神经系统刺激有关 慢性疼痛 可无明确的开始时间
2、 无明显的外显性行为 表现为自主神经系统的适应性反应 是一种更加主观的感受 可出现其他慢性疾病的行为 如抑郁 焦虑等 疼痛分类 癌痛 慢性疼痛无意义 不可逆 持续大于3月 产生自主神经适应和植物神经表现 阿片受体增加 不同患者对疼痛的体验不同 并非所有的疼痛都具有共同特点并非所有患者都有相同的疼痛敏感性并非所有患者采用阿片类治疗均能获得同样的镇痛效果并非所有患者产生相同的阿片副作用并非所有阿片具有相同作用 癌痛产生的原因 躯体的原因癌症本身引起的疼痛 肿瘤压迫或侵犯神经组织 肿瘤侵犯骨骼 空腔脏器或实体器管道的梗阻 血管阻塞或受侵 粘膜溃疡或受侵 占70 80 与肿瘤相关的疼痛 副瘤综合征 活
3、动障碍引起的疼痛 如褥疮 便秘 幻肢痛等 癌痛产生的原因 由诊断及治疗引起的疼痛 各种穿刺 手术后疼痛 放化疗后各种组织损伤 与肿瘤无关的疼痛 关节炎 痛风 风湿等 癌痛产生的原因 社会心理的因素 恐惧 焦虑 抑郁 愤怒 孤独等 癌痛评估 重要性 评估正确与否直接影响治疗原则 相信病人的主诉 全面 详细的疼痛病史 注意患者的精神状态 分析有关的心理社会因素 仔细的体格检查 癌痛评估原则 ABCDE法 A ask 定期询问病人疼痛情况A assess 系统地评估疼痛情况B believe 相信病人和家属对疼痛及缓解疼痛的方法的描述C choose 根据病人极其家庭 生活背景选择合适的镇痛方法 疼
4、痛评估原则 ABCDE法 D deliver 采取及时 科学 合理 协调的疼痛干预措施E empower 赋予病人及家属权力E enable 促使病人尽最大可能控制自己的病情 癌痛程度评估 主诉分级法 VRS 0级 无痛 I级 轻度疼痛 虽有疼痛感 可以忍受 睡眠不受干扰 II级 中度疼痛 疼痛明显 不能忍受 影响睡眠 要求服用止痛药 III级 重度疼痛 疼痛剧烈不能忍受 需服用镇痛药 可伴有植物神经功能紊乱或被动体位 癌痛程度评估 数字分级法 NRS 用0 10个数字代表不同程度的疼痛 0为无痛 10为病人能想象的最大疼痛 癌痛程度评估 目测模拟法 VAS 划一条直线 一端代表无痛 一端代表
5、最痛 由病人自己在线上划出最能代表自己疼痛的部位 癌痛程度评估 综合 临床上常将上述三法结合使用 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 最痛 I级 1 3分 II级 4 6分 III级 7 10分 癌痛治疗 癌痛治疗目的 缓解疼痛 控制疼痛最初以疼痛不影响睡眠为目标其次以在白天安静时无痛为目标最后以站立 活动时无痛为目标 癌痛治疗 对癌症本身的治疗化疗 缩小肿瘤及减少致痛物质的释放手术 原发灶或转移灶的切除 可解除局部压迫 减轻或消除疼痛 放疗 特别对于骨转移的病人 放疗是止痛的重要手段 包括外照射止痛 放射性核素内照射 癌痛治疗 心理治疗理疗 如微波热疗等神经外科治疗消除肿瘤相
6、关性疼痛及减少治疗疼痛 如抗感染 减少不必要的检查等止痛药物治疗 遵循WHO三阶梯治疗原则其他 如双膦酸盐类对骨转移疼痛有良好疗效 药物治疗 WHO三阶梯止痛治疗 原则方便途径给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意具体细节 药物治疗 给药途径 口服经皮吸收直肠给药静脉注射肌肉注射皮下注射 自控镇痛 PCA 脑室 蛛网膜下腔或硬脊膜下给药 WHO三阶梯止痛治疗 第三阶梯 重度疼痛强阿片类止痛药 辅助药物第二阶梯 中度疼痛弱阿片类止痛药 辅助药物第一阶梯 轻度疼痛非阿片类止痛药 辅助药物 第一阶梯 非甾体类抗炎药 代表药物 阿斯匹林常用药物 阿斯匹林扑热息痛消炎痛布洛分 第一阶梯 非甾体类抗炎药 作
7、用原理 通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯 从而减少这些炎性物质引起疼痛刺激向神经传导 达到止痛效果 第一阶梯 非甾体类抗炎药 药物特点 对轻度疼痛疗效确切 与阿片类合用可增加疗效 不产生耐药性及生理或心理依赖 但有剂量极限性 即所谓天花板效应 增加剂量也不会增加疗效 不良反应 抑制血小板功能 刺激胃粘膜 导致腹部不适 疼痛 甚至胃出血 因前列腺素合成受抑制 可使肾血管收缩 肾滤过率下降 对敏感个体甚至出现急性肾衰 另长期大量使用可致肝脏中毒性改变 第二阶梯 弱阿片类 代表药物 可待因常用药物 双氢可待因强痛定曲马多 第二阶梯 弱阿片类 作用原理 激动脑内阿片受体 抑制延脑
8、咳嗽中枢 药物特点 镇痛作用弱于吗啡 镇咳作用强于吗啡 不良反应 轻度便秘 第二阶梯 弱阿片类 可待因剂量增加到一定剂量时其镇痛效果相对较弱 同时恶心 便秘作用增加 每日剂量不宜超过65mg 近年二阶梯药物的使用有弱化趋势 第三阶梯 强阿片类 代表药物 吗啡 作用原理 阿片受体完全激动剂 药物特点 对所有疼痛均有良好疗效 特别对持续钝痛疗效最好 另外 它还有镇静镇咳等作用 无天花板效应 可随病情无限制增加剂量 以达到止痛目的 不良反应 便秘 呕吐 眩晕 剂量过高可抑制呼吸 长期使用可产生耐受性 辅助用药 使用原则治疗特殊类型的疼痛 改善癌症病人通常发生的其它症状 增加主要药物镇痛效果或减轻副作
9、用 不能常规给予 而应根据病人的需要而定 辅助用药 分类皮质类固醇类 有抗炎 止吐 减轻神经组织水肿的作用 抗惊厥药 对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效 抗抑郁药 增加镇痛药效果或直接镇痛 改善心情 抗焦虑药 镇静 改善睡眠 增加止痛药的疗效 阿片类药物 心理依赖 定义 成瘾 表现为对药物的渴求 有强迫性用药行为及复用倾向 其用药目的是为了体验药物的精神效应 用药品种属违禁毒品 其结果是人格丧失 道德败坏 行为违法 生活质量下降 即心理依赖行为 阿片类药物 心理依赖 疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗剂癌症患者长期使用阿片类药物出现心理依赖的比例极低 阿片类药物 戒断综合症 因治疗的目的使用吗啡 病
10、情发展或突然停药或使用吗啡拮抗剂而造成的戒断综合症 属正常的药理反应 亦称生理依赖 临床表现 失眠 不安 哈欠 出汗 流涕 流泪 散瞳 汗毛竖起 震颤 食欲下降 恶心呕吐 腹泻 发热 自觉腰背剧烈疼痛 转辗反侧 阿片类药物 耐受性 反复用药后 作用下降 作用时间缩短 需增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果 癌症病人使用吗啡必然会产生生理依赖和耐受 这是一种正常的药理现象 不能同成瘾混淆 阿片类药物 急性中毒 表现 呼吸抑制 神志不清 瞳孔缩小呈针尖样瞳孔 阿片类药物 急性中毒 处理给予疼痛刺激纳络酮0 4 2mg 静脉推注至呼吸恢复正常 如5分钟不能恢复呼吸 再加50 70 的起始量 总剂
11、量达10mg仍无效 则应怀疑诊断的正确性 吸氧 注意 纳络酮应慎用于已有或怀疑对吗啡有生理依赖的患者 关于度冷丁 癌症患者出现持续重度疼痛不宜使用度冷丁 止痛强度弱 作用仅为吗啡的1 8作用时间短 需不断反复用药 使用不方便 代谢产物去甲度冷丁的半衰期长达12 16小时 长期用药会造成去甲度冷丁在体内蓄积 产生中枢神经系统的毒性 出现兴奋 震颤 幻觉 惊厥 癫痫样发作等副作用 开始三阶梯治疗的时间 疼痛的治疗应伴随在癌症治疗的各个阶段 对有疼痛的病人应果断的采用各种止痛手段 而不应受传统观念的影响 等待所谓的终末期 让病人忍受不必要的痛苦 理想的阿片类镇痛药物 高选择性 强效镇痛作用给药方式无
12、创 方便起效时间短用药间隔时间长 峰谷比低代谢完全 代谢产物无毒副作用不良反应少 程度轻 常用阿片类制剂 吗啡吗啡注射液10mg 支皮下注射盐酸吗啡控释片10mg 片30mg 片 美施康定 美菲康 口服 直肠给药 常用阿片类制剂 芬太尼芬太尼注射液芬太尼透皮帖剂 多瑞吉 5mg 帖 50ug h 2 5mg 25ug h 贴于前胸等处皮肤 阿片类常见副作用 恶心 呕吐 短期耐受发生机制 药物刺激延髓化学感受器药物直接作用于胃肠道处理办法 胃复安 恩丹西酮等止吐药 阿片类药物副作用 便秘 终身不耐受发生机制 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用处理办法
13、 足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶 脾约麻仁丸等缓泻药使用乳果糖 山梨醇 比沙可啶 氯化镁等强效泻药 芬太尼透皮贴剂的使用 有同等剂量下 芬太尼的镇痛强度是吗啡的75 100倍芬太尼与吗啡均为作用于 受体的强阿片类药物代谢产物无活性 无蓄积独有的透皮控释系统使多瑞吉的镇痛效果持续三天 芬太尼帖剂的使用 指导患者和陪护人员多瑞吉贴剂使用方法的 3P 原则多瑞吉贴剂应用部位的皮肤应该清洁 干燥 完好无损以清水清洁皮肤 不应使用肥皂 清洁油或清洗液剪去毛发 不应使用剃刀贴至相应位置后应用力按压30秒可能需要使用急救绷带帮助固定 芬太尼帖剂的使用 3P原则 Prepare 将贴剂贴在干净 用清水擦拭及抹
14、干 不可用酒精 肥皂等有机溶剂 干燥 无破损及少毛发的皮肤上 建议部位为前胸 后背或上肢 大腿内侧 Peel 撕开保护膜Press 用手掌按压至少30秒 确认粘贴完好特别是边缘部分 阿片类药物剂量调整 剂量增加幅度疼痛程度 7 剂量增加50 100 疼痛强度5 6 剂量增加25 50 疼痛强度 4 剂量增加25 长期用药恒定 突然变化 重新评估 高危病人初始剂量低 滴定增幅小 镇痛无极限 总结 肿瘤病人的疼痛为慢性疼痛 伴有爆发痛 疼痛是一种主观体验 疼痛评估的标准是相信病人主诉 准确评估疼痛程度是控制疼痛的基础 总结 癌痛的药物治疗以WHO三阶梯治疗原则为指南 癌痛的治疗还应配合其他如抗肿瘤治疗 社会 心理治疗等 总结 癌痛的评估在癌痛的治疗过程中是一个连续的过程 睡眠质量是衡量止痛效果的标准 癌痛治疗过程中注意爆发痛的处理 总结 癌痛治疗中注意处理止痛药副作用 提高顺应性是癌痛治疗成功的一个关键 由于缓释制剂的使用及癌痛本身的拮抗 阿片类产生成瘾性可能极小 不要因为使用 毒麻药 产生内疚感 癌痛治疗 谢绝 度冷丁 癌痛综合治疗 谢谢
