HBV母婴预防策略

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1、有效预防乙型肝炎病毒 HBV 携带孕妇新生儿HBV感染的策略 乙型肝炎病毒 HBV 感染是一个严重的公共卫生问题 全球约有3 5亿慢性HBV感染者 慢性HBV感染指体内乙肝病毒表面抗原 HBsAg 持续阳性6个月以上 如果肝功能正常 称为慢性HBV携带者 如果伴有肝功能异常 则称为慢性乙型肝炎 经治疗后肝功能恢复正常 HBsAg仍阳性 则又称慢性HBV携带者 无论是慢性HBV携带 还是慢性乙型肝炎 部分患者将发展为肝纤维化 肝硬化 甚至肝癌 每年因慢性肝病而导致约100万人死亡 因此 慢性HBV感染严重影响居民的身体素质 危害整个社会 我国HBV感染状况和计划免疫预防 2005年6月1日起全国

2、范围内所有新生儿均免费接种 无需支付任何费用 2006年全国流行病学调查 我国普通人群HBV携带率降为7 2 慢性携带者约为1亿左右 而5岁以下儿童HBsAg携带率降为1 左右 我国HBV感染状况和计划免疫预防 自2001年起 我国所有乙型肝炎疫苗均为基因工程重组疫苗 而不再使用血源疫苗 乙型肝炎疫苗的有效成份是HBsAg 接种后诱导人体产生乙型肝炎表面抗体 抗 HBs 血清或血浆抗 HBs水平等于或大于10mIU ml 即具有保护力 目前的乙型肝炎疫苗通常在接种第2针后1 2周抗 HBs转为阳性 浓度一般高于保护水平 接种第3针疫苗后抗体明显升高 保护期限可达15 20年 新生儿正规全程接种

3、疫苗后抗 HBs阳转率95 100 以上 成人约90 左右 我国HBV感染状况和计划免疫预防 只要血清或血浆HBsAg阳性 无论HBVDNA是阴性还是阳性 其血液就有传染性 这也是HBsAg阳性不能献血的原因 如果同时HBeAg阳性 体内病毒量高 传染性强 如果HBeAg阴性 体内病毒量少 传染性相对弱 此外 极少数人血清HBsAg阴性 但血清和 或肝脏中存在HBV 即所谓的隐匿性HBV感染 也可作为传染源 但传染性很弱 我国HBV感染状况和计划免疫预防 HBV主要经血液和其他体液经过破损的皮肤或粘膜进入易感者体内而传播 普通接触或聚餐并不容易传播 使用含HBV的血液或血制品 不洁注射 性接触

4、 日常生活的密切接触是年长儿童和成人的主要传播方式 而母婴传播是婴幼儿的主要传播方式 在我国 人群HBV携带率高 新生儿围生 产 期感染是重要的传播途径 分娩过程中和产后新生儿接触HBV阳性母亲的血液和体液是母婴感染的主要方式 而所谓的宫内传播仅占感染总数的5 左右 感染HBV后是否慢性化的主要决定因素是年龄 感染HBV后是否慢性化的主要决定因素是年龄 成人感染HBV后 90 95 表现为急性感染 通常1 3个月内即可恢复正常 仅5 10 发展成慢性感染 但是 围生期感染者80 90 将演变为慢性感染 1 5岁感染后约50 成慢性 6 9岁感染后约20 30 成慢性 10 14岁感染后慢性化约

5、10 20 因此 围生期和幼儿预防是控制HBV慢性感染的关键 尤其是对HBV携带母亲的新生儿 五 对普通母亲 母亲HBsAg阴性 的新生儿预防 对正常母亲 母亲HBsAg阴性 即不是HBV携带者 的新生儿 分娩过程中并没有暴露于HBV 因此 其预防措施与HBV暴露前预防相同 具体方法是 在出生后24h内肌肉接种5 g重组酵母或10 gCHO乙型肝炎疫苗 即一支疫苗 然后在1月龄和6月龄时分别接种同样剂量的乙型肝炎疫苗 1月龄和6月龄各一支疫苗 产生抗 HBs后 一般情况下能避免感染HBV 保护期限可达15 20年 HarveyJ Alter 1934 BaruchBlumberg 1925 澳

6、大利亚抗原的发现 1965 HBV HBsAg 澳抗 HBV抗原 5 3 5 3 42nm HBsAg HBcAg HBVDNA HBeAg 不是HBV本身的成分是HBcAg的裂解产物能释放到细胞外外周血能测到 能释放到细胞外外周血能测到 不能释放到细胞外外周血不能测到 外周血无游离HBVDNA检测时先裂解HBV HBV示意图 HBV血清学标志 HBsAg抗 HBs HBsAg 有传染性HBsAg 和HBeAg 传染性强 HBsAg 无传染性 除隐匿性感染或变异外 抗 HBs 10mIU ml 有保护力 HBeAg抗 HBe HBcAg 抗 HBc 一对 一对 半对 6月 70 90 慢性化

7、1 5岁 50 5 10岁 20 30 10岁 5 10 慢性化取决于年龄 HBV感染后转归与年龄密切相关 急性 感染后1 3月恢复慢性 持续感染 6月 免疫预防HBV感染 被动免疫 乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 有效成份 抗 HBs100 200IU 暴露后预防 肌肉注射立即作用维持时间短效果 抗 HBs 10mIU ml 隔3 4周重复 如不注射疫苗 需重复一次 暴露后预防不仅用HBIG 必须同时使用疫苗 主动免疫 暴露前预防 暴露后预防乙型肝炎疫苗 0 1 6月共3针 肌肉注射 与HBIG不同部位效果 第2针后抗 HBs阳转 10mIU ml维持时间长 15 20年抗 HBs转阴后有无保

8、护 免疫记忆 暴露后预防不仅仅用疫苗 必须同时使用HBIG 有效成份 HBsAg 诱导机体产生抗 HBs 免疫预防HBV感染 围生期免疫预防 HBV阴性孕妇的新生儿 暴露前预防 出生24h内肌注5ug或10ug疫苗 1月和6月重复 普通儿童HBsAg携带率6 10 疫苗前 疫苗后 普通儿童HBsAg携带率 1 HBsAg阳性母亲的新生儿预防 母亲HBsAg阳性持续6个月以上 即为慢性HBV携带者 无论是剖宫产还是自然分娩 新生儿必定暴露于母亲大量血液 也就暴露于HBV 如果母亲HBeAg阳性 血液中病毒量高 新生儿暴露的病毒量也大 更容易感染 无论母亲HBeAg是阴性还是阳性 只要HBsAg阳

9、性 新生儿出生后 已经暴露于HBV 因此 其预防策略必须是暴露后预防措施 暴露后预防的具体措施是 务必在出生后24h内 最好在出生后12h内 肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 有效成份为抗 HBs 剂量为100IU或200IU 同时 出生后24小时内在不同部位肌肉接种10 g重组酵母乙型肝炎疫苗或20 g中国仓鼠卵母细胞 CHO 疫苗 HBsAg阳性母亲的新生儿预防 疫苗接种部位 新生儿通常为大腿前部外侧肌肉内 也可以在上肢三角肌肉内 然后在1月龄和6月龄时分别接种同样剂量的乙型肝炎疫苗 接种部位 通常为上肢三角肌肉内 1月龄和6月龄接种疫苗时 无需再接种HBIG 简言之 对HBV携带母亲

10、的新生儿 分娩后立即注射HBIG 同时在0 1 6月龄时接种乙型肝炎疫苗 HBsAg阳性母亲的新生儿预防 是否需要第二次注射HBIG 通常情况下 免疫球蛋白的半衰期为21 23天 注射一次HBIG后有效保护期至少为2个半衰期 即45天左右 而此时已经接种第二针疫苗后2周 已经产生了主动免疫 因此 通常无需第二次注射HBIG 但如果采取母乳喂养或母亲HBeAg阳性 可以在3 4周龄时第二次注射HBIG HBsAg阳性母亲的新生儿预防 HBV携带母亲的新生儿的疫苗剂量比普通新生儿高一倍 因为种种原因 疫苗厂家提供的或当地医疗机构提供的疫苗剂型只有普通剂型一种 即5 g重组酵母或10 gCHO的乙型

11、肝炎疫苗 因此 对母亲HBV携带者的新生儿 接种时可以两支5 g重组酵母疫苗或两支10 g中国仓鼠卵母细胞疫苗合并使用 这样可达到剂量要求 通常也不会产生副作用 出生12 24h内肌注HBIG100 200U 3 4周重复 围生期免疫预防 HBV携带孕妇的新生儿 暴露后预防 0 10 HBV感染 出生24h内肌注10ug或20ug疫苗 1月和6月重复 疫苗前 疫苗后 HBsAg阳性 HBeAg阴性 40 50 HBV感染 HBsAg阳性 HBeAg阳性 80 90 HBV感染 任何注射或造成皮肤粘膜损害前 务必清洗 以去除分娩过程中皮肤粘膜表面污染的HBV 围生期预防 HBV携带孕妇的新生儿

12、HBV 主要经破损的皮肤粘膜感染 推迟卡介苗接种 可能减少HBV的感染 HuYL etal Vaccine2009 27 14 1987 1988 可能的话 用戊二醛消毒 0 1 2 或次氯酸钠 0 05 0 5 消毒皮肤75 酒精有效 母亲HBsAg阴性但其他家庭成员HBsAg阳性 如果新生儿没有注射HBIG 5 6周龄前 携带者不要与新生儿密切接触 在接种第2针疫苗后2周 通常体内就产生较高水平的抗 HBs 能预防HBV的感染 与婴儿密切接触 除接种疫苗外 最好注射一支HBIG 不与新生儿密切接触 0 1 6方案全程接种疫苗 取决于携带者与新生儿接触的密切程度 母亲HBsAg阴性但父亲或其

13、他家庭成员HBsAg阳性新生儿预防 母亲HBsAg阴性时 其新生儿分娩过程中没有暴露于HBV 因此 预防HBV感染只需按0 1 6方案全程接种疫苗 但如果新生儿父亲和其他成员 如爷爷 奶奶 外公 外婆等 为HBV携带者 而且他们需与婴儿密切接触 譬如照顾婴儿 新生儿除接种疫苗外 最好注射一支HBIG 如果新生儿没有注射HBIG 则在5 6周龄前 HBV携带者成员不要与新生儿密切接触 在接种第2针疫苗后2周 通常体内就产生较高水平的抗 HBs 能预防HBV的感染 如果抗 HBs阴性 通常也无感染性 母亲HBsAg和HBeAg均阴性但抗 HBc阳性 如果同时抗 HBs阳性 不管抗 HBe是否阳性

14、除了罕见的隐匿性感染外 均无感染性 新生儿按0 1 6月方案全程接种乙肝疫苗即可 剖宫产不能减少母婴感染的几率 早产儿预防 身体稳定后接种疫苗 0 1 6 12方案共4针 母亲HBsAg 立即注射HBIG 3 4周后再使用1次 剖宫产不能减少HBV母婴传播的几率 曾有报道 认为剖宫产能减少HBV母婴传播 但更多的研究结果表明 剖宫产并不能减少HBV母婴传播的几率 母婴传播的主要决定因素是分娩过程中新生儿暴露于HBV的量 暴露量越大 感染机会越多 而剖宫产并不能减少新生儿接触母亲血液的程度 因此 也不能减少HBV母婴感染 HBsAg阳性母亲母乳喂养 如果新生儿分娩后注射了HBIG 同时接种了乙型

15、肝炎疫苗 母乳喂养一般不会感染 此时 新生儿3 4周龄时最好再注射一次HBIG 如果分娩后没有注射HBIG 在6周龄前尽量避免母乳喂养 因为6周龄前新生儿体内没有抗 HBs 对HBV没有免疫力 HBsAg阳性母亲新生儿随访 7月龄必须随访 第一次 3月龄可随访 也可不随访 如果抗 HBs 10mIU ml 重新接种疫苗3针 如果抗 HBs 100mIU ml 加强接种疫苗1针 如果抗 HBs 100mIU ml 无需加强接种 每年随访一次 至10岁 如果HBsAg阳性 很可能已经慢性感染 HBsAg阳性母亲母乳喂养问题 新生儿注射了HBIG 同时接种了乙肝疫苗 母乳喂养一般不会感染 3 4周龄

16、时最好再注射一次HBIG 取决于新生儿体内有无抗 HBs 新生儿没有注射HBIG 在6周龄前尽量避免母乳喂养 因新生儿体内没有抗 HBs 对HBV没有免疫力 乳汁没有必要检查HBVDNA 预防HBV围生期感染的其他注意事项 由于新生儿在分娩过程中大量接触母亲的血液和其他体液 其皮肤表面可能存在HBV 而注射能将病毒直接带入体内 因此 刚出生的新生儿在进行任何注射前 注射部位必须用水充分清洗 然后消毒 再进行注射 此外 我国新生儿出生后24小时内常规接种卡介苗 部分新生儿接种后1 2周接种部位的皮肤发生硬结 继而溃烂 如果母亲为HBV携带者 则皮肤溃烂之处可能成为HBV进入机体的途径 因此 对HBV携带者母亲的新生儿适当推迟卡介苗接种 推迟至新生儿主动产生抗 HBs 即与第二针乙型肝炎疫苗同时接种 理论上可减少HBV母婴传播 HBV携带孕妇妊娠晚期使用HBIG能预防宫内感染么 HBsAg阳性孕妇孕晚期使用HBIG不能降低HBV母婴传播 我国学者1995年首次提出HBsAg阳性孕妇在孕晚期使用HBIG可预防宫内感染 具体方案是 妊娠28周起每4周注射HBIG200 400U 分娩前再注射一