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1、急性心肌梗塞血清学指标的综合应用 吴永健冠心病研究室 WHO关于急性心肌梗塞的诊断标准 临床症状心肌酶学指标心电图改变 关于诊断标准的说明 凡具备二条或以上标准即可诊断所谓症状即指典型胸痛持续半小时以上 或同时伴有大汗 恶心呕吐等 心肌酶学指标是指GOT和CK及MB CK 而非目前所指的心肌特异性蛋白 关于 微梗塞 概念 微梗塞 microinfarction 是指有梗塞但心电图和心肌酶未能反映出的微小梗塞 1 微梗塞 概念的提出 2 微梗塞 概念的意义 3 微梗塞 概念的目前认识 AMI诊断中的误诊和漏诊 患者病情复杂多变 心肌酶学的改变和心电图的变化需要一个过程 医师缺乏足够的知识和临床经
2、验 急性心肌梗塞诊断中的一些特殊情况 老年急性左心衰竭糖尿病心肌梗塞反复发作至R波逐渐丢失夹层动脉瘤并AMI胸痛超过12小时以上LBBB时的急性心肌梗塞原部位再梗塞ST段压低型AMI 老年急性左心衰竭 原有冠心病史或无冠心病史缺乏胸痛的典型症状原有心肌梗塞史 心电图可无变化或变化微小心肌酶升高可不明显 糖尿病患者急性心肌梗塞 有长期控制不良的糖尿病史缺乏胸痛的典型症状 常表现为胸闷 呼吸困难 全身乏力 大汗或急性左心衰竭 心肌酶或心电图的改变常较明显 反复胸痛致R波丢失 临床表现为反复心绞痛发作 但每次均持续时间不长每次发作均有明显的ST段压低心肌坏死呈累积效应医生注意力多放在ST段的变化上诊
3、断应为Q波性AMI 夹层动脉瘤致AMI 临床表现为难以忍受的剧烈胸痛 且向下放射 既往无任何心绞痛的病史心电图表现为广泛的ST段压低多有长时间的高血压病史听诊可及主动脉瓣大量返流床旁超声有助于诊断 胸痛发作超过12小时以上 就诊时ST段仍抬高胸痛症状典型并已超过12小时可能为反复闭塞自溶不可失去溶栓或急症PTCA的机会 室壁运动障碍所致的ST段变化 发生于Q波性ST段呈墓碑样改变的患者再次表现为胸闷 憋气 实为心衰之表现ST段在原基础上进一步抬高无对应导联的压低此时心率增快无心肌酶的变化治疗上以抗心衰为主 左束支传导阻滞 病理上改变了心室激动的顺序单从心电图上难以明确诊断以下心电图改变提示有A
4、MI的发生 V1 2有r波 V5 6有小Q波V5 6呈RS或RS或rQS波V1 6电压明显降低V3 4导联ST段压低床旁超声有助于诊断心肌酶学可有明显升高 原部位再梗塞 症状明显或不如上一次明显或表现为心衰心电图改变依据原部位存活心肌的数量 可表现为T波直立 ST段抬高 压低或无变化心肌酶升高幅度不一 依据前一次存活心肌的数量 ST段压低型AMI 多次一过性压低可造成心肌缺血的累积持续进行性压低提示狭窄程度进行性加重 血栓形成的可能性大 保守疗法往往不能阻挡AMI的形成 临床严重程度和ST段抬高型一样治疗上以急症PTCA为主 溶栓治疗可以考虑最终可表现为Q波性或非Q波性AMI酶学改变较ST段抬
5、高型为迟 血清学指标的综合应用 例一 男性 67岁 陈旧性前壁Q波性MI 平时有活动时心慌气短 下肢轻度浮肿 近三天有感冒咳嗽 但无明显发烧昨晚12时突然憋气 气喘 不能平卧急诊BP 100 60 HR 86次 分 双肺湿性罗音心电图前壁导联ST段抬高 其他导联无变化心肌酶 GOT46IU L GPT55IU LCK1650IU L MB CK38IU L问题 1 还需查哪些内容 2 解释病情 例二 男55岁 劳力性心绞痛8年 陈旧性下壁梗塞1年 冠脉造影三支病变 高血压10年 DM8年 高脂血症3年CABG术后第三日 仍有胸痛BP110 70mmHg HR82次 分 双肺淤血心电图 下壁Q波
6、 前壁T波倒置心肌酶GOT125IU L GPT150IU LCK1125IU L MB CK96IU L TNT0 01ng L问题 1 是否围手术期梗塞 2 解释病情 例三 男45岁 既往体健 近二月反复胸闷憋气单位查前壁导联r波 T波倒置 转诊高血压3年 DM4年 无高脂血症史BP100 60 HR88次 分 双肺清心电图同上心肌酶GPT70IU L GOT41IU L CK179IU LMB CK36IU L TNT1 0ng l问题1 处理对策2 解释病情 谷草转氨酶 GOT 存在多脏器的胞浆中 但以心 肝 骨骼肌和肾为最一般MI后6 8小时开始升高 达峰时间12 48小时 3 5天
7、后回落至正常值酶促偶联法 正常值小于40IU L心肌炎 肝炎 外伤和心衰时升高MI后GOT下降 GPT反应性升高敏感性达90 特异性差 乳酸脱氢酶及其同功酶 广泛分布于身体各组织 以心 肝和骨骼肌中为最多酶促偶联法 正常值LDH小于180IU L LDH140IU一般MI后8 12小时开始升高 24 72小时达峰值 4 16天降至正常水平 特点 缓慢升高 缓慢下降 肝损伤 肺栓塞 骨骼肌病 酸中毒时可升高 RBC中高浓度 溶血时可明显升高敏感性70 特异性差 LDH1 LDH大于0 5可提高其特异性 肌酸激酶及其同功酶 CK主要分布于骨骼肌 心肌和脑组织 其同功酶有MM 骨骼肌 MB 心肌 和
8、BB 脑组织 酶促偶联法 CK小于180IU L MB CK小于24IUMI后4 8小时开始升高 达峰时间12 36小时 2 4天回落至正常范围敏感性及特异性均在90 以上 MB CK CK大于10 可提高其特异性 小于5 心源性的可能性不大影响因素 过度运动 感冒发烧 骨骼肌疾病 脑部疾病和代谢性疾病等 肌红蛋白 广泛分布于心肌和骨骼肌细胞中 其主要功能是储存和输送氧气发病后2 3小时即可升高 6 12小时达峰 24 48小时恢复至正常值正常水平 小于85ug l敏感性为100 但特异性略差影响因素主要是骨骼肌疾病 肌凝蛋白轻链 特异性地存在于心肌细胞中 是心肌胞浆肌纤维的主要成分 是心肌细
9、胞的收缩蛋白分子量小 受损后极易进入血液循环 胞浆中少量以游离状态存在 缺血时易透过细胞膜进入循环半衰期长 一旦进入循环持续数天MI后4 6小时开始升高 30 140小时达高峰 持续时间半个月敏感性和特异性均为100 但因测定方法复杂尚未被广泛使用 肌钙蛋白T和I 心肌特异性功能蛋白 其功能是和钙离子结合启动心肌细胞收缩分子量小 约6 以游离状态存在于胞浆中 受损后极易漏出TNT升高时间1 6小时 达峰10 12小时 持续3周TNI升高时间3 6小时 达峰14 18小时 持续1周敏感性和特异性均为100 相对于AMI 各种血清学指标的比较 血清学指标的特异性比较 不同时间血清学指标的敏感性 血
10、清学指标共同的注意点 开始升高的时间持续时间达峰时间敏感性特异性影响因素 血清学指标的应用 灵活正确地选择某一指标 如极早期就选择肌红蛋白或肌钙蛋白动态观察 根据各指标的自然变化规律 决定取血点 对于一过性升高的情况 多点取血尤其重要 有些患者可能数次均为阴性 如临床高度提示AMI 仍应诊断多指标综合分析 减少实验误差 相互弥补敏感性和特异性上的不足 血清学指标的其他作用 用于再灌注是否成功的判断 目前最常用的是MB CK 其他指标作为早期评价均不适合心肌梗塞面积的计算心肌梗塞患者预后的判断 血清学指标在AMI诊断中的地位 AMI的表现顺序 临床症状 心电图的改变 血清学指标的升高绝大多数AMI显而易见 通过症状和心电图即可作出诊断血清学指标的检查需要一定时间血清学指标仅作为进一步确诊的手段 或作为某些特殊临床情况下的必须手段一旦AMI的诊断确立 应立即开始治疗 不可因等待血清学指标的结果而失去最佳时机
