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1、骨与关节结核 外科学教研室 第一节概述 骨与关节结核是结核分枝杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性感染性疾病 一 病因好发于儿童与青少年继发性结核病 原发病灶为肺结核好发部位是脊柱 其次是膝关节 髓关节与肘关节 是负重大 活动多 易于发生创伤的部位耐药性细菌增加 发病率有所提高 二 病理 结核杆菌由原发病灶到达骨与关节病原菌绝大多数被机体的防御机制所消灭 少数未被消灭的结核杆菌在有利的条件下繁殖形成小病灶当机体抵抗力降低时 个别小病灶扩大 形成一个既有局部症状 又有全身反应的病灶 骨关节结核临床病理发展示意图 原 原发病灶 一 单纯骨结核 二 由骨结核引起的全关节结核 三 单纯骨结核穿破皮肤形成
2、窦道 1 单纯滑膜结核 2 由滑膜结核引起的全关节结核 3 全关节结核穿破皮肤形成窦道 三 临床表现 1 全身症状 低热 盗汗 消瘦 乏力 食欲不振等症状 2 局部症状 关节疼痛 畸形 病理脱位或肢体短缩 冷脓肿 窦道形成等 脊柱结核骨质破坏及脓肿 肉芽组织形成压迫脊髓而发生截瘫 3 血沉加快 结核菌素试验可阳性 关节积液穿刺化验查结核菌 4 X线平片和断层片是诊断骨关节结核的重要手段 CT MRI检查对脊柱结核的诊断意义更大 CT检查可以发现死骨与病骨 MRI在炎性浸润阶段时显示出异常信号 具有早期诊断的价值 脊柱结核MRI片可以观察脊髓有无受压与变性 5 病理检查 活组织病理检查可确诊 四
3、 治疗 1 全身治疗 主要为全身支持疗法及药物治疗 支持疗法包括增进营养 纠正贫血等 抗结核药物治疗原则 早期 联合 适量 规律 全程 四 治疗 治愈标准为 全身情况良好 体温正常 食欲良好 局部症状消失 无疼痛 窦道已闭合 3次血沉都正常 影像学表现脓肿缩小乃至消失 或已经钙化 无死骨 病灶边缘轮廓清晰 起床活动已1年 仍能保持上述4项指标 符合标准的可以停止抗结核药物治疗 但仍需定期复查 四 治疗 2 局部治疗 局部制动 脓肿穿刺 局部注射抗结核药物 手术治疗 第二节脊柱结核 全身骨关节结核的最好发部位椎体结核多见 附件结核少见好发节段腰椎 胸椎 颈椎 一 病理 1 椎体中心型结核儿童多见
4、好发于胸椎椎体常呈楔形变单椎体发病多见 一 病理 2 椎体边缘性结核多见于成人腰椎多见椎间隙变窄 二 临床表现 1 全身症状 有低热 疲倦 消瘦 盗汗 食欲不振与贫血 二 临床表现 2 局部症状 疼痛姿势异常 拾物试验阳性发生在腰椎结核 腰肌痉挛脊柱后凸畸形胸椎结核脊柱活动受限压痛和叩击痛寒性脓肿脊髓受压表现影像学表现 X线片骨质破坏 椎间隙狭窄 CT显示早期病变 有无死骨和空洞形成 MRI对脊髓损伤有早期诊断价值 寒性脓肿阴影 骨质破坏 椎间隙狭窄 MRI重建 X线片 骨质破坏 椎间隙狭窄 三 诊断与鉴别诊断 诊断依据症状 体征 影像学表现鉴别诊断 强直性脊柱炎 化脓性脊柱炎 腰椎间盘突出症
5、 脊柱肿瘤 嗜酸性肉芽肿 退行性脊椎骨关节病等 四 治疗 治疗目的是彻底清除病灶 解除神经压迫 重建脊柱稳定性 矫正脊柱畸形 1 全身治疗2 局部制动3 寒性脓肿的治疗4 手术治疗 彻底清除病灶和脊柱功能重建5 合并截瘫的治疗 脊柱结核手术治疗 第三节髋关节结核 儿童多见 单侧性的居多以单纯性滑膜结核多见 后期会产生寒性脓肿与病理性脱位寒性脓肿可以通过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧方 也可以流向后方 成为臀部寒性脓肿 一 病理 早期 单纯性滑膜结核 单纯性骨结核后期 全关节结核 二 临床表现 1 症状 有低热 食欲不振 消瘦 盗汗 疲乏无力 贫血等全身结核中毒症状2 肌痉挛和肌萎缩
6、3 畸形 早期有髋部和膝部疼痛 髋关节有屈曲 内收畸形 托马斯征阳性 4 压痛 髋关节有明显的压痛 4 字试验阳性 二 临床表现 5 窦道形成晚期常有窦道形成6 X线检查 X线检查关节间隙变窄 骨质破坏 有死骨或空洞 病理性脱位 CT和MRI检查 对诊断和拟定治疗方案均有很大帮助 三 诊断与鉴别诊断 四 治疗 1 单纯性滑膜结核全身抗结核治疗 支持疗法或滑膜切除术2 单纯性骨结核病灶清除加植骨术3 全关节结核病灶清除术 关节融合术 人工全髋置换术 转子下截骨矫正术或肢体延长术 第四节膝关节结核 一 病理 滑膜型结核 骨型结核 全关节结核 二 临床表现及诊断 早期症状不明显 关节疼痛 轻度肿胀 活动受限 肌肉萎缩 晚期膝关节屈曲挛缩和内翻 外翻畸形 常有窦道形成 合并感染 X线显示骨质破坏 进行性关节间隙变窄或消失 CT和MRI检查可以看到普通X线平片不能显示的病灶 MRI具有早期诊断价值 关节镜检查对早期诊断膝关节结核具有确诊价值 三 治疗 1 全身抗结核治疗2 关节制动一般制动3个月3 手术治疗 1 滑膜切除术 适合单纯性滑膜结核 2 病灶清除术 适合全关节结核 3 关节融合术 适合于关节毁损严重 后遗畸形影响关节功能者 膝关节结核手术治疗 谢谢
