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1、(1)防災管理者(4)選任（解任）届出書(2)東京消防庁年 月 日(3)消 防 署 長 殿届出者住所氏名(5)下記防災管理者 (4) 選任(解任)届出。防災管理対象物所在地(6)名称(8)(7)電話()用途(9)(）項収容人員管理権原単一権原複数権原区分(10)名称用途収容人員消防法施行令第条適用(11)届出者管理事業所防災管理者選任(12)(13)氏名生年月日 年 月 日生(14)住所(15)選 任 年 月 日年月日(16)職務上地位(18)資格講習(17)講習機関(19)修了年月日年月日種別(20)防災管理（新規講習再講習）修了証番号他令第47条第項第号( )、規則第51条第号()解任(2
2、1)(22)氏名生年月日 年月日生(23)住所(24)解 任 年 月 日年月日(25)解任理由他必要事項受付欄経過欄備考用紙大、日本工業規格。法人組織場合、届出者欄、届出事業所管理権原有者事業所所在地名称及代表者職氏名記入。印欄、消防法施行令第条適用同一敷地内同令第条防火対象物記入。印欄、複数権原防火対象物場合、届出者管理事業所記入。消防法施行令第条括弧書適用他必要事項欄管理的又監督的地位者防災管理上必要業務適切遂行理由記入。印欄、記入。【記入例】項目記入要領(1)年月日届出書提出年月日記入。(2)宛先当該防火対象物所轄消防署長宛。(3)届出者当該事業所管理権原有者住所、氏名記入、押印。（、法
3、人場合法人住所、名称及代表者職氏名記入。）個人企業場合、住所登録住所。(4)選任(解任)選任(解任)、不要文字抹消。同一届出書選任解任行。(5)所在地当該防火対象物所在地記入。(6)名称株式会社工場銀行支店、又等当該防火対象物名称及電話番号記入。(7)用途当該防火対象物用途政令別表第1掲用途区分及項区分工場(12)項事務所(15)項複合用途(16)項要領記入。(8)収容人員規則第1条算定基準算定防火対象物全体収容人員記入。(9)管理権原当該防火対象物管理権原分場合単一権原、分場合複数権原囲。(10)消防法施行令第条適用同一敷地内同一管理権原以上建物場合、各棟名称、用途及収容人員記入。棟多欄書適
4、宜用紙添付記入。(11)届出者管理事業所複数権原防火対象物、届出者管理事業所名称、用途及収容人員記入。事業所複数場合事業所記入、書用紙添付。防災管理者選任(12)氏名生年月日防災管理者者氏名生年月日記入。(13)住所防災管理者者住所記入。（住民登録住所）(14)選任年月日管理権原者当該防火対象物防災管理者指名選任年月日(又届出年月日)。(15)職務上地位防災管理者選任組織上地位記入。例）総務部長、店長、支店長等(16)講習機関防災管理講習受機関名記入。例）東京消防庁、大阪市消防局、消防本部等(17)種別受講防災管理新規講習受講場合新規講習、再講習受講場合再講習囲。(18)修了年月日講習受修了証記載年月日記入。再講習受講場合、最後受講修了証記載年月日記入。(19)修了証番号東京消防庁講習修了場合、修了証記載修了証番号記入。(20)他講習修了以外資格選任場合根拠法条及資格内容記入。例規則第条第号(安全管理者)解任(2123)氏名生年月日等前記選任例記入。(24)解任理由転勤、退職具体的記入。(25)他必要事項新防災管理者必要理由等簡記。法令施行、新築、増改築、従業員増加、収容人員増加等委託選任場合、委託対象物種類、選任種別及防災管理者選任困難事由記入。共同住宅、外部選任、（他）号対象物、内部選任（少従業員）等他必要事項記入。
