成分输血临床应用进展

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1、成分输血的临床应用和进展成分输血的临床应用和进展 一 现代输血观念一 现代输血观念 输血安全导致输血观念的变革输血安全导致输血观念的变革 l传统 输血是一种有效地干预手段 l现代 输血是一种不希望出现的结局 安全输血面临着不断的挑战安全输血面临着不断的挑战 上世纪末 l病毒传播 HIV HCV HBV TTV nvCJD HTCV CMV l寄生虫感染 梅毒 疟疾 美洲锥虫 本世纪初 l血液制品的细菌污染 l同种异体输血的免疫负调 节 lta GVHD l输血发热反应 输血传播疾病的综合风险输血传播疾病的综合风险 1 34 0001 34 000 lHBV1 63000 lHCV 1 1000

2、00 lHIV1 680000 lnvCJD l细菌污染 1 500 1 2000 血液细菌污染的可能原因血液细菌污染的可能原因 l供血者为菌血症携带者 l采血过程污染 l皮下寄生菌随穿刺入血 输血相关的败血症反应输血相关的败血症反应 TAS TAS l体温 38 或输后升高 1 l心率 120次 分 或基础心率增加30次 分 l血压 舒张压下降30mmHg以上 l其他 突发寒颤 恶心 呕吐 腹泻 呼吸窘迫 出血 尿少或休克 同种输血与免疫调节同种输血与免疫调节 延长肾移植物的存活 直肠癌术后复发率上升 术后伤口感染率增加 每输注1单位红细胞或血小板 伤口感染的风险增加7 同种异体输血术后感染

3、率上升同种异体输血术后感染率上升 择期直肠癌切除术后伤口感染 输 血 未输血 伤口感染 39 337 24 609 比例 11 4 3 9 血液免疫学导致的输血反应血液免疫学导致的输血反应 溶血性输血反应 非溶血性输血发热反应 B B DiDi a b a b JkJk a b a b LewisLewis血型血清学不合导致的输血反应血型血清学不合导致的输血反应 现代输血所采取的安全措施现代输血所采取的安全措施 l提倡无偿献血 排除高危人群 l减少病毒感染检出的窗口期 NAT EIA l减少同种输血的副作用 l控制细菌污染 l提高血型血清学技术 二 临床输血的新理论和新技术二 临床输血的新理论

4、和新技术 l血液稀释的生理基础 l急性血液等容稀释 血液稀释的生理学基础血液稀释的生理学基础 l血粘滞下降 流速加快 组织灌注改善 l组织摄氧率 O2ER 增加 l心输出量增加 l2 3DPG增加 氧离曲线右移 急性血液等容稀释 急性血液等容稀释 ANHANH l在麻醉诱导下 外科手术前自体采血 l晶体液结合胶体液等容交换 l采集的血液置室温备用 术中 后回输 l放血量控制在Hct 25 l相对禁忌 低血容量 Hb 100g L 凝血异常 充血性心衰 微血管病 妊娠 三 临床成分输血三 临床成分输血 l外科急诊 手术的成分输血 l新鲜血小板和冰冻血小板的临床输注 l新鲜冰冻血浆的临床适应症 l

5、冷沉淀临床适应症 扩容 扩容 2000ml2000ml晶体液 晶体液 表1 急性失血性休克病人失血量判断 生命体征恢复正常短暂反应无反应 估计失血量 20 20 40 40 措施 晶体液晶体液 输血 需要急需 大量输注红细胞而非全血 大量输注红细胞而非全血 凝血因子被稀释这么办 凝血因子被稀释这么办 1 纤维蛋白原 0 8g 凝 血因子为30 仍可维持正常 凝血功能 2 当换血量超过1个血容量 时 自身血液有37 残余 3 结论 换血量在一个血 容量之内 输注红细胞不会发 生血液稀释效应 临床输血技术规范临床输血技术规范 在外科输血中的要点 在外科输血中的要点 l血小板 血液稀释效应产生不可控

6、制渗血 计 数 50 109 l红细胞 失血量 20 Hb 70g L l全血 持续性活动出血 l新鲜冰冻血浆 禁用于扩容剂和促进伤口愈合 l注意事项 低体温诱发DIC的产生 临床输血技术规范临床输血技术规范 手术及创伤输血指南 手术及创伤输血指南 l 器官无器质性病变的急性失血性贫血 若Hb 60g L Hct 0 2 不需要按生理 值通过输血来纠正失血 贫血 只要维持 正常血容量就不会影响到患者的组织氧合 l 换血量 1个血容量 注意血小板的稀 释效应 血小板输注指南 临床症状血小板计数 骨髓衰竭 无出血1 2万 ul 出血 需侵入性手术 5万 ul 心外术后肝素化血症血小板功能异常 常规

7、剂量 5 0 1010 10Kg体重 低温冻存血小板的临床应用低温冻存血小板的临床应用 l适应症 消耗性 稀释性血小板减少 l止血效果 冻存血小板 新鲜血小板 l 表 冻存血小板输注效果观察 l 观察组 出血症状减轻 外周血小板增加 血液病组 86 08 21 05 非血液病组 88 89 57 41 凝血因子稀释的输血指征凝血因子稀释的输血指征 指 征 成分输血 血小板计数 50 109 L 输注2 5 1011Plt Pt和aPTT 正常中值1 5倍 10 15ml Kg足量FFP 纤维蛋白原 1g L 冷沉淀8 10单位 注 一次大剂量输注血小板可以延长血小板输注的间隔期 减少对异体血液

8、的暴露次数 临床输血技术规范临床输血技术规范 在内科输血中的要点在内科输血中的要点 l红细胞 Hb 60g L Hct 0 2 l洗涤红细胞 血浆蛋白缺乏症 l血小板 1 活动性出血 2 计数 2万 ul 预防性输注 1万 ul 化疗后预防性输注 l新鲜冰冻血浆 补充凝血因子 血浆交换 l冷沉淀 轻型甲型血友病 血管性血友病 vWD 缺乏 纤维蛋白原缺乏 洗涤红细胞的特点洗涤红细胞的特点 l特点 去除99 以上的血浆蛋白 l适应症 血浆蛋白过敏 自身免疫性贫血 阵发 性睡眠性血红蛋白尿的贫血患者 l洗涤红细胞不宜广泛使用的原因 1 仅去除75 的白细胞 无临床意义 2 洗涤过程损失25 红细胞

9、 3 离心力使细胞受损 非营养环境易溶血 4 洗涤过程易污染 尽快输用 24h 少白细胞成分血输注少白细胞成分血输注 血液成分去白细胞数 l 5 108防止非溶血性发热反应 手工去白膜 l 5 106避免同种免疫和CMV 感染 白细胞滤器 l 5 105减少ta GVHD 血小板去白细胞滤器 l射线辐照克服 ta GVHD 新鲜冰冻血浆 新鲜冰冻血浆 FFPFFP 临床适应症 临床适应症 lPT PTT异常的大出血者 l患者缺乏凝血因子 无浓缩制品时 l纠正香豆素效应 出血症或侵入诊疗 lTTP患者换浆 l大量输血 血容量 补充凝血因子 l人工肝 冷沉淀的临床适应症冷沉淀的临床适应症 l治疗低纤维蛋白血症 l治疗Von Willebrand s病 或血友病A l治疗尿毒症患者的难治性出血症 浓缩白细胞的临床适应症浓缩白细胞的临床适应症 l 中型粒细胞缺乏 0 5 109 L 并发细菌 感染 联合大剂量抗生素联合使用无效 l注意事项 严格慎用 一旦诱导免疫性抗体产生 将杜绝 支持疗法的后继手段 谢谢 谢 谢