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1、第十三章腹部疾病病人临床的护理 课时目标 1 了解腹膜炎的病因及病理生理2 熟悉急性化脓性腹膜炎的治疗原则 3 掌握急性化脓性腹膜炎的临床表现和护理措施 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 腹膜的解剖生理1 解剖腹膜是一层很薄的浆膜 腹膜包覆大部分腹腔内的器官 能分泌粘液润滑脏器的表面 减轻脏器间的摩擦 分脏腹膜和壁腹膜 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 壁腹膜 脏腹膜 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 腹膜的解剖生理脏腹膜 覆盖内脏表面 受自主神经支配 对疼痛不敏感 定位差 对牵拉 炎症 压迫等刺激敏感壁腹膜 覆盖于腹壁 横隔脏面和盆腔内面 受躯体神经支配 对
2、疼痛敏感 定位准确 男性 密闭女性 与体外相通 腹膜腔 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 腹膜腔 大腹膜腔 壁层和脏层腹膜之间的腔隙小腹膜腔 胃和小网膜后方胰腺前方的腔隙 经小网膜孔与大腹腔相同网膜 覆盖在大肠表面的脂肪质的薄膜大网膜 连接于胃大弯与横结肠悬垂于小肠前 又称胃结肠韧带 小网膜 连接肝门 胃十二指肠的腹膜 大网膜丰富的血液供应 大量的脂肪组织 淋巴管和巨噬细胞 包裹 填塞 病灶炎症局限 修复病变 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 腹膜凹陷 腹膜凹陷是腹膜在盆腔器官之间 形成的凹陷 男性主要有直肠膀胱凹陷 女性主要
3、有膀胱子宫凹陷和直肠子宫凹陷 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 生理功能 1 分泌功能 分泌液体润滑内脏 当受刺激时分泌增多 2 吸收功能 有强大的吸收作用 可吸收积液 血液 空气 上腹大于下腹 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 生理功能 3 防御功能 渗出液中含大量的吞噬细胞 吞噬侵入的细菌异物 下腹大于上腹4 修复功能 当腹膜受损时 纤维蛋白渗出沉积形成黏连 防止感染扩散并修复受损的组织 但广泛粘连易引起肠梗阻 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 一 定义 急性化脓性腹膜炎是指由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合引起的腹膜的急性炎症 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 病因及分类 一 根据
4、腹膜炎的发病机理分为1 继发性腹膜炎 98 在腹腔内某些疾病或损伤的基础上发生 病情急 变化快 是外科常见的急腹症 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 一 根据腹膜炎的发病机理分为2 原发性腹膜炎 2 指腹腔内无原发病灶 致病菌多为溶血性链球菌 肺炎双球菌及大肠杆菌感染途径 血行感染 泌尿道感染 女性生殖道感染 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 病因及分类 二 根据病变范围分 局限性腹膜炎 炎症局限于病灶部位弥漫性腹膜炎 炎症累及整个腹膜腔 三 根据炎症性质分 非细菌性腹膜炎 细菌性腹膜炎 化脓性 肝脓肿破裂 急性胆囊炎穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻肠穿孔 结肠肿瘤 梗阻穿孔
5、 急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染 小肠炎症 外伤 憩室炎并穿孔 急性阑尾炎 急性腹膜炎常见的原因 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 病因及发病机制 1 腹腔内脏器穿孔或破裂 常见于胃 十二指肠溃疡急性穿孔 腹部损伤引起内脏破裂 急性阑尾炎穿孔 急性坏疽性胆囊炎时胆囊壁的坏死 穿孔造成严重的胆汁性腹膜炎等 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 病因及发病机制 2 腹腔内脏器官缺血 渗出及炎症扩散 见于急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 绞窄性疝 女性生殖器官化脓性感染 使含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 病因及发病机制 3 腹腔手术污染 胃肠道 胆管吻合口瘘 腹部手术时腹
6、腔污染 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 病理生理 腹膜受到细菌或胃肠道内容物的刺激 迅速发生充血 水肿 产生大量浆液性渗出液以稀释腹膜腔内的毒素 渗出液中的吞噬细胞 中性粒细胞 以及坏死组织 细菌和凝固的纤维蛋白 使渗出液变混浊成为脓液 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 病理生理 病情严重时 引起水 电解质紊乱 血浆蛋白降低 腹腔内器官浸泡在脓液中 细菌入血 毒素吸收 易致感染性休克 导致死亡 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 病理生理年轻体壮 抵抗力强 病菌毒力弱病变轻 被邻近脏器和大网膜包裹 局限性腹膜炎 吸收消散 局限性脓肿 痊愈 粘连性肠梗阻 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 病理生
7、理 急性腹膜炎 腹膜水肿 渗液纤维蛋白增多 细胞外液减少 毒素吸收 ADH增加 周围血管收缩 休克 呕吐 肠麻痹肠内积液 肺交换减少 组织缺氧 代谢性酸中毒 心排量减少 尿量减少 死亡 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 病理生理 腹膜炎的转归 炎症吸收或局限 痊愈 腹腔脓肿 炎症扩散 肠黏黏 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 临床表现 根据病因而不同 空腔内脏器破裂或穿孔引起者 发病较突然 由阑尾炎 胆囊炎等引起者 多先有原发病症状 后逐渐出现腹膜炎表现 1 腹痛2 恶心 呕吐3 体温脉搏的变化4 感染中毒症状5 体征 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 临床表现 1 腹痛 1 腹痛是最主要症状
8、 2 腹痛特点持续性剧烈疼痛 难以忍受 3 疼痛部位始于原发病灶部位 随炎症扩散波及全腹 4 深呼吸 咳嗽 转动体位时 疼痛加重 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 临床表现 2 恶心 呕吐最早出现的常见症状 1 初期因腹膜受刺激而引起呕吐 为反射性恶心 呕吐 2 呕吐物多为胃内容物 发生麻痹性肠梗阻时 出现持续性呕吐 呕吐物呈粪样肠内容物 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 临床表现 3 体温 脉搏的变化继发于腹痛之后 体温逐渐增高 脉搏增快 年老体弱者体温可不升高 若脉搏 而体温 提示病情恶化 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 临床表现 4 感染中毒症状 1 高热 寒战 口干 脉速 呼吸浅快
9、伴有等渗性脱水 电解质紊乱 代谢性酸中毒 2 严重者面色苍白 发绀 四肢发冷 呼吸急促 脉搏细弱 血压下降 神志不清 休克 5 体征 1 一般表现 病人多呈急性病容 喜仰卧位 双下肢屈曲 不愿改变体位 腹部拒按 2 腹部 视诊 腹胀明显 腹式呼吸减弱或消失 腹胀加重表示病情严重 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 5 体征 触诊 腹膜炎标志性体征腹膜刺激征 腹部压痛 反跳痛和腹肌紧张 腹部压痛 反跳痛以原发病变部位最明显 腹肌紧张程度与病因和病人全身情况有关 触诊 胃肠或胆囊穿孔 腹肌可呈 板状腹 强直 年老 体弱或幼儿腹肌紧张多不明显 易被忽视 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 临床表现 5
10、体征 叩诊胃肠胀气呈鼓音 胃肠穿孔时 肝浊音界缩小或消失 腹腔内渗液较多时可有移动性浊音 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 临床表现 5 体征 听诊肠鸣音减弱或消失 直肠指检直肠前壁隆起 触痛 饱满 说明盆腔已有感染形成盆腔脓肿 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 辅助检查 1 实验室检查血常规 白细胞总数和中性增高 2 影像学检查 1 腹部X线检查 肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象 胃肠穿孔可见膈下游离气体 2 B超 腹腔积液膈下脓肿 3 CT 对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值 并能说明脓肿位置及大小 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 辅助检查 3 腹腔诊断性
11、穿刺确诊率较高的辅助检查措施方法 让病人向穿刺侧侧卧5分钟 在脐与髂前上棘连线的中外1 3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 辅助检查 3 腹腔诊断性穿刺穿刺液的性质判断病因草绿色透明 TB黄色浑浊含胆汁食物残渣 上消化道穿孔血性淀粉酶高 急性坏死性胰腺炎脓性略臭 急性阑尾炎脓性恶臭 绞窄性肠梗阻不凝血 腹腔实质脏器破裂出血 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 诊断性腹腔灌洗适用于难以明确诊断的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 处理原则 腹膜炎的诊断病史 典型体征 辅助检查原发性腹膜炎 内科
12、治疗 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 处理原则 1 治疗原则 1 积极处理原发病灶 2 消除病因 3 清洗或引流腹腔 促使腹腔内炎症尽快局限和吸收消散 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 处理原则 2 非手术治疗 1 体位 半卧位 2 静脉补液 纠正水电酸碱失衡 抗休克 输血 3 禁食 胃肠减压 4 防治感染 选用广谱抗生素 以后根据药敏试验结果调整抗生素 5 观察病情变化 6 对症处理 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 处理原则 3 手术治疗 1 处理原发病 2 彻底清理腹腔 3 建立充分引流 4 术后处理 禁食 胃肠减压 静脉补液 抗生素和营养支持 保持引流管通畅 观察病情变化 防治并发症
13、 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 3 手术治疗适应证 非手术治疗无效原发疾病严重腹腔大量积液 出现感染中毒 休克腹膜炎原因不明 无局限趋势 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 护理评估 1 术前评估 1 健康史溃疡病史 阑尾炎 腹部外伤史等 2 身体状况局部情况 腹痛及腹痛伴随症状 诱因等全身情况 有无中毒症状 3 辅助检查的结果 4 心理 社会状况 对疾病的认知程度 心理承受能力 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 护理评估 2 术后评估麻醉方式 手术类型 腹腔内炎症情况 原发病变类型 重点了解术后腹腔引流管放置的部位 引流状况及切口愈合情况等 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 护理诊断 第一
14、节急性化脓性腹膜炎病人的护理 护理诊断 1 腹痛 腹胀与腹膜炎症刺激 毒素吸收有关2 体温过高与腹膜炎毒素吸收有关3 组织灌注量改变与炎症渗出 有效血容量降低有关 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 护理诊断 4 体液不足与大量腹腔渗出 高热 体液丢失过多有关5 焦虑 恐惧与病情严重 躯体不适 担心预后等有关6 潜在并发症 腹腔脓肿 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 护理措施 一 非手术治疗及手术前护理1 一般护理 1 体位无休克情况 病人取半卧位 半卧位有利于呼吸和循环的改善 有利于腹腔炎症局限于盆腔 减轻中毒症状 休克病人取平卧位或中凹位 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 一 非手术治疗及手
15、术前护理1 一般护理 2 禁食 胃肠减压禁食期间 做好口腔护理2次 日 3 营养支持 长期禁食者 经肠外途径补给人体所需的营养素 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 一 非手术治疗及手术前护理2 病情观察监测生命体征 尿量 30ml h 中心静脉压 血清电解质以及血气分析等指标 记录24h液体出入量 观察病人腹部症状和体征的变化 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 一 非手术治疗及手术前护理3 输液或输血建立静脉输液通道 遵医嘱静脉输液 补充足够的水 电解质和营养 必要时输全血或血浆 以维持有效循环血量 安排好输液顺序 根据病情和补液监测指标 及时调整输液速度 量和种类 第一节急性化脓性腹膜炎病人
16、的护理 一 非手术治疗及手术前护理4 控制感染根据细菌培养及药敏结果5 对症护理高热给予物理降温 诊断不明或病情观察期间 慎用止痛药 以免掩盖病情 6 心理护理稳定病人情绪 介绍有关腹膜炎的知识 使其积极配合治疗和护理 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 二 术后的护理1 一般护理 1 体位 全麻未清醒给予平卧位 头偏向一侧 保持呼吸道通畅 全麻清醒或硬膜外麻醉病人平卧6h 血压 脉搏平稳后改为半卧位 鼓励病人翻身 床上活动 预防肠粘连 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 二 术后的护理 2 禁食 胃肠减压和营养支持 术后继续禁食 胃肠减压 肠蠕动恢复 拔除胃管后 逐步恢复饮食 禁食期间做好护理 给予肠内 外营养支持 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 2 病情观察 监测生命体征 观察腹部症状和体征 了解有无膈下或盆腔脓肿的表现 观察腹部伤口的情况 注意有无腹腔内活动性出血 伤口感染 腹腔残余脓肿等 病情较重者 注意循环 呼吸 肾功能的监测 发现异常 通知医师 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 二 术后的护理3 静脉输液术后禁食期间遵医嘱补充液体 电解质和维生素 必要时输血 血浆 维持水 电
