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1、医院病人满意度的研究进展近年来，医患关系日趋紧张，医患矛盾不断激化。及时了解和提高病人满意度是医院不断提高医疗质量、化解医患矛盾和构建和谐社会的重要方法。随着医学模式的转变，医疗质量的内涵已从单一的临床医疗质量转变为临床疗效、服务、时间和费用等诸多方面的综合质量。在这种情况下，传统的医疗质量考评方法显示出其局限性和片面性，病人满意度调查就是适应医学模式转变的一种新的医疗质量评价方法1。它是对传统医疗质量评价方法的补充和完善。随着我国医疗体制改革的深入、人民群众健康知识的普及和就医观念的变化，医疗市场的竞争日趋激烈。医院必须建立“以病人为中心”的服务模式，提高医疗服务质量，满足人们对卫生服务的需
2、求，扩大医疗服务市场，方能生存和发展并立于不败之地。“病人满意”是医院提高医疗服务质量的目标。病人满意度评价是评价医院医疗服务质量的金标准。本文就医院病人满意度的调查研究作一概要介绍。1 概述1.1 概念病人满意度是指人们由于健康、疾病、生命质量等诸方面的要求而对医疗保健服务产生某种期望，基于这种期望而对所经历的医疗保健服务情况进行的评价。期望是病人凭着自己对健康的理解并同主观性感受相关联的，包含对过去接受的医疗服务的平均感觉。病人满意度的研究对象范围是所有的医疗保健服务的接受者，不仅包括已经治疗的病人，还包括未接受治疗的病人和未接受治疗但拥有健康的人。对于病人满意度测定的参考标准，Pasco
3、e认为病人满意度是医疗保健接受者对他们的医疗经验包括结果、内容等各方面的反映，经验是同主观性感受相关联的，包含对过去接受的医疗服务的平均的感受，病人由经验值形成他认为医疗服务应该达到的水平。1.2 与满意率的区别我国在医院评审和百佳医院评审中都将病人对医院的医疗护理服务的满意程度作为质量组评价体系的组成部分。而我国目前多数医院采用的问卷调查都属于满意率范畴。满意度和满意率两者在概念上是有区别的。满意度强调问卷项目和提问/应答内容的确切性和稳定性，要求尽量避免含糊的提问。问卷应答的选择采用Likert五级评分法，即按“极差”、“较差”、“尚可”、“较好”、“非常好”五个等级进行评价，再按极差=1
4、分、每项递增1分、非常好=5分赋值，计算全部提问项目得分总和与全部项目满分总和的商数求得满意度。其数值1.0。满意率一般设34级评价即满意、基本满意、不满意或较差。各级不赋予分值，只是将“满意”和“基本满意”项目数相加，再除以全部项目数乘以百分之百。所求得百分率即为满意率。满意度是包括病人对服务质量评价的全部信息的敏感指标，无信息丢失；而满意率将“基本满意”和“满意”作为相同信息处理，并且对于“极差”、“较差”和“尚可”情况无反映，有信息丢失，不包括病人评价服务质量的全部信息，属于非全信息指标。1.3研究对象在病人满意度调查中，根据不同研究目的，研究对象一般选自住院病人、出院病人、门诊病人和急
5、诊病人等。Carr-Hill等对英国的230个调查（几乎均未公开报道）做了Mata分析，描述了研究对象的分布，其中35个调查以住院病人为对象，32个调查以门诊病人为对象。在选择研究对象时，有些问题尚有争议。例如，对住院病人和出院病人的选择，若选住院病人，有可能产生趋同效应（Halo-effect）的偏性；若选择出院病人，可能产生回收率不高的问题。又如，对数调查的研究对象的年龄限制在16岁以上，只有少数研究（Wensing等报道这一比例为3/40）没有年龄限制，对少儿病人的调查由其双亲协助完成。一方面，16岁以下的病人可能难以独立表达个人感受，从而导致测量偏性。这种偏性是否显著，以及到底有多大，
6、尚未得到证实。另一方面，在总的病人人群中，16岁以下病人占有相当比例，不应忽视，否则病人人群的代表性值得怀疑；而且对于16岁以下的病人，其双亲或监护人可以协助病人较客观地反映其感受。1.4 样本容量在理论方面，Streiner和Norman提出了一种当信度系数大于或等于0.5时的样本容量估计方法，当信度系数小于0.5时，可应用Streiner提出的方法。Nunnally推荐最小样本容量不低于300，但这个低限仍被认为有些低估。Streiner和Norman的方法还不同于Donner和Eliasziw的方法。前者依据的是信度系数的大小，后者则基于信度系数与某一特定值有无显著性差异的考虑而产生，由
7、前者估计的样本容量要大于后者。根据上述，Streiner和Norman的方法似乎较为可行。关于效度研究的样本容量估计方法则相当复杂，因为效度分析本身难以一两种方法概之。因此，样本容量主要依据信度分析来确定。经验方面，有人建议以10%的比例进行抽样，但这一概念较为模糊，因为基数难以确定。2 发展历程20世纪90年代初期，我国卫生部开展三级医院评审，就进行了满意度调查，累计发调查表3000多万张。满意度调查的实施促进了医院全面质量的提高。目前一种新的满意度评价方式将在新的医院评审中推广，即“第三方”按照科学的社会调查方式进行，目的是客观地对医疗服务进行社会评价。国外开发和利用病人满意度信息，改进医
8、疗服务质量大致经历了3个阶段：2.1 早期开发阶段：20世纪60年代，行为科学诞生不久就有人将这一方法应用于对医疗消费者的研究上，以反映病人及社区居民对医疗机构的评价和实际利用程度，为卫生管理决策提供科学的依据。2.2 以市场理论为指导的开展阶段：70年代中期，随着美国医疗市场合法化，市场理论在医疗行业被普遍采用，病人被看作医疗服务销售对象即顾客。对医疗消费者的研究广为普及，满意度调查在确定医院规模、医疗服务销售决策等方面得到广泛应用。2.3 利用病人满意度信息改进医院工作阶段：病人满意度调查受到高度重视后，许多国家将病人满意度信息作为评价医院服务质量和改进医院工作的重要内容之一。例如，在满意
9、度调查中，增加了对医院建筑设计、病房装饰布置等内容的征询。此外，还对员工进行相关培训，以便理解病人的需求，及时地给予满足。3 调查表的设计和内容3.1 调查表的设计3.1.1 调查表的类型3.1.1.1 传统满意度调查表传统满意度调查表有五种类型：型调查表即两项选择调查表或是否调查表，是传统中最常用的满意度调查表，简单、明了、有利于统计。如：你对医院医疗质量是否满意 是 否型调查表即三项选择调查表或好中差满意度调查表，也是比较常用的满意度调查表。此类调查表应用较广泛，接近于人们的评价思想。如：你对医院门诊服务态度的评价 好 一般 差型调查表即四项选择调查表或优、良、中、及格满意度调查表。此类调
10、查表更适合于对人的评价，对科技单位或质量的评价。分值一般分配如下：900分以上为优，800-899分为良，700-799分为中，600-699分为及格。如：你对医院总体印象的评价 优 良 中 及格型调查表即五项选择调查表或五满意度调查表。此类型调查表选择项明显增多，已经能反映病人50%的意愿，是传统满意度调查表最为理想的类型。如：你对住院时医护人员工作的总体印象 很满意 满意 一般 不满意 很不满意型调查表即文字表述满意度调查表，是传统满意度调查表应用最少的一种。要求被调查者全部用文字表述。如：你对医院收费的具体意见和建议总之，传统满意度调查表的五种类型，对医院管理、建设和发展起到了积极作用。
11、但其最大的缺点是设立项目太少，不能准确反映被调查者的细微感受，不科学，尤其是现代市场竞争的激烈，传统满意度调查表难以对病人进行分类调查和研究，已不能适应现代医院的发展需要。3.1.1.2 现代满意度调查表目前国际上通用的病人满意度调查表是11方格表（百分率满意度调查表）或10方格表。但最科学的是11方格满意度调查表。10方格满意度调查表虽然较传统满意度调查表增加了一半选择内容，但没有0项，不尽科学，尚不能真实地反映被服务者的感受和抱怨程度。11方格满意度调查表继承了传统调查表的基本模式，充分考虑了被调查者的满意程度，同时可以依据被调查样本大小来确定调查结果是用百分率、千分率还是用万分率等。11
12、方格满意度调查表是目前国际上通用的调查表，特别是质量管理、经济管理及服务行业的重要调查表。它简洁、方便、科学、合理、便于计算，是目前最好的满意度调查表，将在现代医院管理中发挥越来越重要的作用。3.1.2 调查问题的类型问卷设计中有三种常见的问题类型，即开放式问题（opened questions）、封闭式问题（closed questions）和半封闭式问题（semi-closed questions）。3.1.2.1 开放式问题。又称自由回答式问题，它允许调查对象用自己的语言自由地回答问题。此类问题可获得丰富的应答信息，对了解情感和不同观点有特殊价值，但在数据分析时难度较大。3.1.2.2
13、封闭式问题。又称选择式问题，它要求调查对象从研究人员给定的答案中做出选择。这类问题包括是/否应答，多重选择，比较，排序等。封闭式问题便于进行数据分析，但可能不如开放式问题提供的信息丰富。3.1.2.3 半封闭式问题。是将开放式和封闭式问题结合在一起而形成，例如在封闭式问题后面补充“其它（请具体写出）”之类的表述。三种类型问题中，以封闭式问题最为常用，主要是由于其便于调查和计算机处理。3.1.2 调查问题的陈述在陈述问题时，要特别注意避免使用含混不清的词语、双重含义的问题、引导性的问题以及双重否定陈述。一般而言，常用词语胜于复杂性用语。Streiner和Norman建议问卷的阅读难度以12岁学生
14、的阅读水平为宜。3.2 调查表的内容Hall和Dornan在其有关221个病人满意度调查的Mata分析中报道了12个不同因素在这些研究中所占的百分比。Wensing等对40个病人满意度研究中这一问题的分析结果与和的报道基本吻合，但入院过程、技术水平和心理问题等三个因素的百分比有所不同。治疗结果作为满意度的一个因素的比例不到8%，这一事实似乎不易为人所接受，上述两项Mata分析还发现，花费因素被忽视了，众多研究中，只有不及18%的研究将花费列为一个因素。当成本-效益分析在医疗服务领域扮演着越来越重要角色的时候，花费因素不容再被忽视。在最有影响的病人满意度问卷中，在最有影响的病人满意度问卷中，其中
15、两个问卷分别是“医疗服务质量监测问卷”（Quality of Care Monitors）和“病人满意度问卷第三版”（PSQ）。两个问卷都经历了13年之久的研制期。PSQ包含7个因素，即“总满意度，技术质量，内心感受，沟通，花费。与医生接触的时间，入院过程”。该问卷有争议之处在于，未将治疗结果列为因素，而且没有任何因素或项目（items）与护理有关。再者，“沟通”和“与医生接触的时间”两个因素显然是互相重叠的。根据Hall和Dornan对221种问卷的研究报道，只含有1个因素的问卷占25%，有2至4个因素的占46%，有5至7个因素的占23%，有8至11个因素的占6%。现在的问题是一个好的问卷应
16、包含哪些因素。解决这一问题的常用方法是因子分析。3.3 调查表标度方法问卷的标度方法主要有两种。一种是Likert标度法，其应答被限定在若干个固定的刻度上。例如，应答选项为:“很同意;同意;没意见;不同意;很不同意”，是5级Likert标度;应答选项为:“是/否”则可看作2级likert标度。另一种是连续区间标度法(semantic differential scale) ,其应答由两极标度和两级之间的一个连续标尺组成，应答可选择两级(最低分或最高分)，亦可选择标尺上任一点(得分按标尺比例计算)。前者的应用更为多见。在应用Liken标度法时，会遇到以下一些问题。首先，应答的标度分成几级为好?Friedenberg等认为，分级愈多，要求调查对象的分辨能力愈强。Thorndike等发现，分级的数量常常与信度有关。当分级数量增加至
