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1、 小儿体液平衡的特点和诊疗方案 概论 体液是人体新陈代谢所必需 又是新陈代谢的产物 保持体液容量 分布 成分的稳定和动态平衡是保证人体健康所必需 任何疾病都可能扰乱这种平衡 体液平衡包括组成体液的主要物质即电介质之间的平衡分布在各区之间体液的渗透压平衡 张力平衡每日液体出入量的平衡酸碱平衡即H 浓度的稳定 小儿体液平衡的特点 一 体液的总量及分别体液的总量分布于血浆 间质及细胞内 前两者合称细胞外液 年龄愈小 体液总量相对愈多 主要是间质液的比例高 血浆及细胞内液量的比例则与成人相近 急性脱水时首先影响细胞外液 不同年龄儿童的体液分布 见表4 3 小儿体液平衡的特点 二 体液的电介质组成新生儿
2、K Cl P 乳酸根 偏高Na Ca 碳酸氢根 偏低其余年龄 与成人相似细胞内阳离子 K 为主Mg Ca 阴离子 Pr 有机磷酸根 细胞外阴离子 Cl 碳酸氢根离子为主阳离子 Na 为主 小儿体液平衡的特点 三 水的交换小儿时期 生长发育快 新陈代谢旺盛 所需热量相对较多 故水的需要量高于成人 年龄越小 需水量相对越多 小儿每日需水量见表4 4 婴儿 120 150ml kg d 每日水的交换量为细胞外液的1 2 成人为1 7 为成人的3 4倍 所以婴儿对缺水耐受力差 病理情况下易发生脱水 小儿体液平衡的特点 四 水的交换正常婴儿每天失水量 需水量 ml kg肺14ml皮肤不显性汗28ml皮肤
3、显性汗20ml大便8ml尿50 80ml合计120 150ml 小儿体液平衡的特点 六 水的交换消化道的液体交换大便正常情况下排8ml 100Cal kg 当有严重腹泻肠瘘 水 电解质再吸收障碍 使水和电解质大量丢失 脱水 电解质紊乱 肾脏排尿1 正常人尿比重1 003 1 0352 新生儿 幼婴浓缩功能差 1 003 1 020 成人排泄1mmol溶质需水0 7ml 小儿1 0 2 0ml即排泄同量溶质需水量较多 尿多 但当水量不足或失水增加时导致代谢产物储留和高渗性脱水 小儿体液平衡的特点 七 水的交换肾脏排尿3 新生儿 幼婴稀释功能接近成人 但利尿速度慢 大量水负荷或输液过快 水肿 早产
4、儿排钠及回吸收钠能力低下 摄入多时高钠血症 摄入稍少时低纳血症 需量 新生儿 2 3mmol L kg d 早产儿 3 4mmol L kg d 小儿体液平衡的特点 八 体液的调节主要是通过神经 内分泌调节肾脏浓缩稀释功能来保证水 电解质的恒定 1 渗透压 或血容量 下丘脑渗透压感觉器 a丘脑下部渴感中枢 口渴饮水 反之则不思饮水b垂体后叶释放ADH 远端肾小管回吸收水 尿液浓缩 尿量 致血容量 反之ADH 2 血容量 或血钠 球旁器 肾上腺分泌醛固酮 远端肾小官集合管回吸收钠 贮水 钠 血容量 血钠 小儿体液平衡的特点 九 酸碱平衡的调节机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质 主要是前者 须
5、通过体内缓冲系统及肺肾的调节作用使体液PH值维持在7 40 7 35 7 45 以保证正常代谢和生理功能 1 主要缓冲系统是H2CO3和碳酸氢根组成 a如有强酸HA进入血内HA NaHCO3 NaA H2CO3 CO2 H2Ob如有强碱BOH进入血内BOH H2CO3 H2O BHCO3 弱碱 小儿体液平衡的特点 十 酸碱平衡的调节2 肺的调节 延髓呼吸中枢受PCO2与PH的影响 通过调节呼吸的深度及速度使PCO2保持正常 a酸中毒 呼吸加快加深 排出更多挥发性酸碳酸酐酶H2CO3H2O CO2b碱中毒 呼吸变浅 保留CO2 贮存H2CO3 小儿体液平衡的特点 十一 酸碱平衡的调节3 肾调节
6、通过调节非挥发性酸 固定酸 的排泄 酸化尿的功能来保持PH值正常a保留HCO3 调节肾小管内HCO3 回吸收量以保持血浆正常碳酸氢根含量 b排泌H 保留Na 肾小管进行Na H 交换Na2HPO4 NaH2PO4c泌NH3 用以中和肾小管中的强酸 从而保留HCO3 NH3 HA NH4A 氨化 水 电解质 酸碱平衡紊乱 一 脱水 指体液总量尤其是细胞外液量的减少原因 摄入不足 损失过多 水 电解质 酸碱平衡紊乱 二 注意 1 轻 中度区别主要看皮肤弹性 2 中 重度区别主要看周围循环 3 皮肤弹性时间 a 很快平复 好b 1 2秒内 稍差or差c 2秒 极差 水 电解质 酸碱平衡紊乱 三 注意
7、 1 脱水热 高渗性脱水细胞内液 唾液 汗液 皮肤蒸发 散热 体温 2 神经细胞脱水 嗜睡 抽搐 昏迷 脑体积缩小 颅骨与脑皮质之间的血管张力 静脉破裂 颅内出血 死亡 3 低渗性脱水 神经细胞水肿通 颅压 脑血流 水 电解质 酸碱平衡紊乱 四 电解质代谢紊乱一 低钾血症 血清钾 3 5mmol L 正常3 5 5 5mmol L 1 原因 摄入不足 排泄过多 分布异常 补液后低钾2 临床表现 神经 肌肉兴奋性 精神萎靡 颈肌无力 四肢乏力 软瘫 腱反射 or消失 平滑肌 腹胀 肠鸣音 or消失 心肌兴奋性 收缩性 HR HR 心音低钝 心脏骤停 心肌纤维变性 坏死 收缩无力 心跳突然停止于收
8、缩期 自律性 房早 室早 严重时室上性or室性心动过速传导 房室阻滞ECG T波增宽 低平or倒置 U波出现 水 电解质 酸碱平衡紊乱 五 低钾血症2 临床表现 肾脏 肾小管上皮细胞变性 a 对ADH反应性低 浓缩功能 尿量 b 肾小管泌H 回吸收HCO3 CL 回吸收 低钾低Cl 性碱中毒 3 治疗 原则 a 尽量口服 如果有困难or缺钾严重者静脉滴注b 见尿补钾 入院前4 6小时有尿or叩膀胱有尿 水 电解质 酸碱平衡紊乱 六 1低钾血症3 治疗 量 轻症 10 KCl2 3ml Kg d重症 10 KCl3 4ml Kg d最多 4 5ml Kg d 浓度 6 8小时 疗程 4 6天or
9、5 7天 水 电解质 酸碱平衡紊乱 七 2低钙 低镁血症Ca2 2 2 2 7mmol LMg2 0 7 1 0mmol L腹泻进食少 吸收不良 丢失Ca2 Mg2 但脱水 酸中毒因血液浓缩或离子钙 可不出现低钙症状 经补液 纠酸后 离子钙 抽搐 极少数久泻 营养不良 Mg2 治疗 10 葡萄糖酸钙5 10ml静滴Qd 3 5天 1 2ml Kg d 25 MgSO40 1 0 2L Kg 次im 深部 Qd Bid 2 3天 水 电解质 酸碱平衡紊乱 八 酸碱平衡紊乱代酸 在中 重度脱水时往往都有不同程度的酸中毒 它大致与脱水程度相平衡 AGmmol L Na CL HCO3 AG 正常 8
10、 16mmol Lor12 4 失碱性 酸性物摄入过多 高AG型代酸 获得性代酸 酸性产生 排出障碍 1 原因 a碱性物质丢失过多b酸性物质产生过多c摄入酸性物质增多 2 代酸的分度 水 电解质 酸碱平衡紊乱 九 水 电解质 酸碱平衡紊乱 十 小儿体液平衡的特点 五 水的交换不显性失水影响因素1 新生儿成熟度 年龄愈小 不显性失水愈多 2 呼吸增快 肺排出增加4 5倍 3 体温每升高1度 不显性失水增加0 5 kg h 4 环境湿度大 不显性失水减少15 环境湿度小 不显性失水增加15 5 光疗 不显性失水增加15 20ml kg d 不同年龄儿童的不显性失水量见表4 5 2 代酸的分度 代酸
11、 早期P P 心肌收缩无力 心输出量 BP 心衰 室颤 细胞外高K 也可 心律失常 注 6m婴儿 呼吸代偿功能差 故呼吸节律 频率改变不明显 仅表现面色苍白 精神萎靡 拒食 吐奶 新生儿 面灰 不哭 不动 拒奶 体重不 3 治疗 轻 无须纠正 中 原则上补碱 但不必另行补碱 因3 2 1 4 3 2液中含碱 重 原则上补碱 另按 三五公式 补 酌情4 6小时后再补 3次 天 三五公式 5 soda5ml Kg CO2CP5mmol L 水 电解质 酸碱平衡紊乱 十一 酸碱平衡紊乱代酸3 治疗 PH 7 30时用碱性药物a 5 硫酸氢钠量 ml BE 0 5 体重 Kg 先可补1 2量 复查血气
12、后调整剂量 纠酸同时注意补K Ca b 所需补充碱性溶液mmol L数 BE负值 0 3 体重 Kg 5 NaHCO31ml 0 6mmol L 常用溶液及配制 一 非电解质溶液 补充水份 部分热量 纠正体液的高渗状态和酮中毒 5 G S 10 G S 50 G S RBC自溶 一般新生儿不用 水中毒 过多 脱水 利尿 过浓 电解质溶液 补充丢失体液 纠正体液低渗状态 纠正酸碱失衡 补充所需电解质 0 9 N S 5 soda 1 4 soda 10 NaCL 常用溶液及配制 二 混合溶液及配制 常用溶液及配制 三 ORS补液盐 2 3张 K 0 15 糖 盐 碱 枸橼酸钠 钾 氯化钾 20g
13、 3 5g 2 5g 1 5g1 适应症 轻 中度脱水补充累积损失量与继续损失量 不宜用来补充生理需要量 2 禁忌症 明显腹胀 休克 心肾功能不全or其他严重并发症 新生儿 口服补液中 呕吐频繁or腹泻 脱水加重者 3 方法 轻 累积量50 80ml Kg8 12h服完 可暂停哺乳4 6h 维持 总量 累积量 等量水12 16h服完 中 累积量80 100ml Kg 用法同上 液体疗法 一 原则 三定 三先 重快轻慢 问尿补钾 惊跳补钙 无效补镁 方法 第一个24h补液方案1 定量 液体疗法 二 方法1 定量注意 以上为3岁以下 3岁以上减1 4 学龄儿减1 3 重度失水需扩容 按20ml K
14、g 总量 30ml从累积量中扣除 取低值时补足 取高值时先补2 3 2 定性 液体疗法 三 方法3 定速 扩容 30 60minigtt 累积损失量 8 12h滴完 8ml Kg h 继续损失量 酌情补充 生理需要量 一般不静脉补 应12 16h滴完 5ml Kg h 举例说明 一 刘敏 女 1岁5个月 wt 10Kg 因呕泻5天入院 大便每天10余次 为蛋花汤样 量多 呕3 4次 天 尿极少 PE 精神萎靡 皮肤弹性极差 皮肤花纹 发灰 竖头无力 前囟 眼窝极度凹陷 哭无泪 唇粘膜干裂 唇樱红 心音低钝 腹胀 肠鸣音减弱 四肢厥冷 入院诊断 小儿腹泻病并重度脱水 酸中毒低钾血症 举例说明 二
15、 第一个24h输液方案1三定1 定量 累积损失量 100ml Kg 10Kg 1000ml 其中扩容20 10Kg 200ml 继续损失量 20ml Kg 10Kg 200ml 生理需要量 60ml Kg 10Kg 600ml2 定性 累积损失量 1 2张 其中扩容 等渗 继续损失量 1 3张 生理需要量 1 5张3 定速 扩容 200ml2 1溶液or1 4 sodaigtt30 60min 累积损失量 1000 200 800ml3 2 1液8 12h滴完 继续损失量 200ml1 2液 生理需要量 600ml1 4液 据情补充 12 16h滴完 一般不补 不静脉补 举例说明 三 第一个2
16、4h输液方案2补充电解质1 补K 10 KCL3 4ml Kg 10Kg 30 40ml Kg浓度 0 3 igttorpo疗程 4 6天 2 若输液过程中出现抽搐则补Ca2 补Ca2 后仍抽搐则补镁 3纠酸 经扩容及3 2 1液补充后 酸中毒基本可纠正 举例说明 四 1 1 4 soda200mligttst 100滴 分 2 10 GS400mligttst0 9 NaCl250ml 15 20滴 分 1 4 soda150ml10 KCl20ml3 10 GS120mligttst0 9 NaCl60ml 10 15滴 分 10 KCl5ml4 10 GS480mligttst0 9 NaCl120ml 8 10滴 分 10 KCl150ml 10 GS150mligttst5 soda50ml10 GS800mligttst10 NaCl24ml5 soda40ml10 KCl20ml10 GS200mligttst10 NaCl6ml10 KCl5ml10 GS600mligttst10 NaCl12ml10 KCl15ml 儿科常见病液体疗法 一 1肺炎1 一般 20 30
