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1、老年常见病的预防和治疗 n n 南城县人民医院内六科 n 吴明亮 13870486396 n 中国已逐渐步入老龄化社会 最新调查 表明60岁以上的老年人口已超过1 27亿 70 岁以上的高龄人口超过2000万 危害人类健康五大疾病 一 高血压病 二 心血管疾病 冠心病 三 脑血管疾病 中风 四 糖尿病 五 呼吸系统疾病 慢性支气管炎 收缩血压 140mmHg 舒张血压 90mmHg 正常人血压 140 90mmHg 一 高血压病 l 我国高血压患者有1亿多 全球患者已超过6亿 l 我国 脑卒中每年发病率120 180 10万 死亡率60 120 10万 l 心肌梗塞发病率30 45 10万 死
2、亡率则更高 高血压病 1 遗传 常染体隐性遗传 2 食盐 应提倡低盐饮食 6g 日 3 肥胖 比正常体重者高2 3倍 4 生活习惯 吸烟 酗酒 5 气候 寒冷气候 6 精神因素 紧张 劳累 情绪 波动 高血压病 疾病的特点 三高 患病率高 致残率高 死亡率高 三低 知晓率低 治疗率低 控制率低 老年高血压特点 波动幅度大 易产生体位性低血压 易患心力衰竭 常合并冠心病 高血压病 高血压危害 导致多脏器损害 直接与脑卒中相关 左室肥厚和心衰 肾损害 肾功能衰 眼底损害 血压降低10 20 5 6mmHg 3 5年内 脑卒中 心血管病死亡率 冠心病事件 心衰 将分别减少38 20 16 50 高血
3、压病 高血压的治疗目标 中 青年 应 130 80mm Hg 最好 120 70mmHg 糖尿病 应 130 80mmHg 合并肾病时最好 120 70mmHg 老年人 应降至3mg者慎用 常用降压药 五 血管转换酶受体抑制剂 ARB 作用 起效慢 但持久而平稳 6 8周达最大作用 合用利尿剂可使起效迅速 作用增强 常用 缬沙坦 坎地沙坦 氯沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦等 适用于 同ACEI 优点是无干咳 禁忌症 同ACEI 常用降压药 六 其他降压药 静脉用药 硝普钠 同时扩张动 静脉 减轻前 后负荷 用于各种高血压急症 硝酸甘油 扩张静脉 选择性扩张冠脉 大动脉 用于高血压并急性心衰 急性冠脉
4、综合症时 地尔硫卓 降压同时改善冠脉血流 控制快速室上性心律失常 用于高血压危象 急性冠脉综合症 尼卡地平 降压同时改善脑血流量 用于高血压脑病 高血压危象 常用降压药 降压治疗方案 l可单药或联合用药 l小剂量开始 逐步增加剂量 l2级高血压以上 160 100mmHg 即可联合用药 l小剂量多药联合治疗有利于相对较短时间内达 到降压目标 同时减少不良反应 l三种药物的联合方案中包括利尿剂 l降压治疗方案应个体化 二 心血管疾病 冠心病 coronary atherosclerotic heart disease 指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞 或 和 因冠状动脉功能性改变 痉挛或
5、心肌桥压迫 或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失 衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 统称 为冠状动脉性心脏病 coronary heart disease CHD 简称冠心病 冠心病的临床分型 稳定型心绞痛 Stable angina 急性冠脉综合征 acute coronary syndrome ACS 特殊类型冠心病 胸痛患者病史的采集 n既往史 心绞痛发作 心肌梗死 PCI 冠脉搭桥 n家族史 早发的冠心病家族史 男性 65岁 女性1mm u预激综合征 u室性起搏心律 u正在服用地高辛 冠心病的辅助检查 2 核素心肌灌注显像 n药物负荷 腺苷 潘生丁 核素心肌灌注显像对冠心病诊
6、 断的敏感性和特异性均高于运动心电图 对于微小冠状动脉 病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变 检查结果正 常者不必冠造 n运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提 供重要的预后信息 n正电子发射计算机断层显像 PET 对于冠心病的诊断具 有较高的灵敏性与特异性 但其价格昂贵 不易普及 冠心病的辅助检查 3 冠状动脉多层CT 螺旋CT 是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法 是筛选和 诊断冠心病的重要手段 有较高的阴性预测价值 若CT冠状动脉造影未见狭窄病变 且病人症状不典型 可不进行有创检查 4 冠状动脉造影 对于无创检查难以确定的患者和高危 两个以上的危险 因素 的心绞痛患者
7、冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况 和明确诊断 冠心病的辅助检查 n冠状动脉造影的适应症 1 严重的稳定性心绞痛 CCS3级或以上 药物不能控制 者 2 心电图示束支传导阻滞 T波低平 倒置或高耸 非特 异 性ST T改变者 3 心脏停搏存活者 4 严重的室性心律失常 5 PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中 重度 心 绞痛者 7 无创评价属中 高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手 术时 6 无法解释的心力衰竭 一 冠心病危险因素 的控制 1 控制高血压 目标 140 90mmHg 老年患者收缩压 150mmHg 糖尿病或肾病 130 80mmHg 蛋白尿 125 75mmHg 24小时
8、平均值 130 80mmHg 动态血压 白昼平均值 135 85mmHg 夜间平均值 125 75mmHg 措 施 n治疗性生活方式的改变 n初始治疗药物 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂 2 控制高血脂 治疗血脂的 两架马车 改善生活方式的治疗 药物治疗 改善生活方式 目标 达到降低胆固醇膳食标准 措施 饱和脂肪 总热量的7 胆固醇 200mg 天 减少反式脂肪酸的摄入 增加多不饱和 3脂肪酸 鱼油或菜子油 水 果 蔬菜 可溶性纤维和粗粮的摄入 保持热量平 衡 保持健康体重 合理膳食合理膳食 一 一 每天喝一袋奶 每天喝一袋奶 二 二 主食主食250 350250 350克
9、碳水化合物 克碳水化合物 6 86 8两 两 三 三 3 3份高蛋白食品 份高蛋白食品 如 如5050克瘦肉 克瘦肉 100100克豆腐克豆腐100100克鱼虾等 克鱼虾等 四 四 有粗有细 不甜不咸 三四五顿 七八分饱有粗有细 不甜不咸 三四五顿 七八分饱 五 五 500500克果蔬 即克果蔬 即400400克蔬菜 克蔬菜 100100克水果 克水果 注意 注意 限盐 限盐 620 100mg dl 2 6mmol L 可选目标 70mg dl 1 8mmol L 100mg dl 2 6mmol L 100mg dl 2 6mmol L CHD极高危 70mg dl 1 8mmol L 7
10、0mg dl 1 8mmol L 70mg dl 1 8mmol L 冠心病等危症 周围血管疾病 症状性颈动脉疾病 糖尿病 脑卒中 腹主动脉瘤 10年风险 按照Framingham危险评分 10年发生冠状动脉事件的风 险 极高危患者 已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项 n多个危险因素 例如 糖尿病 n严重的和控制不良的危险因素 例如 吸烟 n代谢综合征 高甘油三脂及低HDL C n急性冠脉综合征 常用降脂药物 他汀类 洛伐他汀 40 80mg 晚 辛伐他汀 舒降之 京必舒新 20 80mg 晚 普伐他汀 美百乐镇 普拉固 40 80mg 晚 氟伐他汀 来适可 40 80mg 晚 阿托伐
11、他汀 立普妥 阿乐 10 80mg 晚 瑞苏伐他汀 可定 10 40mg 晚 血脂康 0 6 2 4g 日 常用降脂药物 贝特类 吉非贝齐 洁脂 诺衡 300 600 mg 2次 日 苯扎贝特 必降脂 200 400 mg 3次 日 非诺贝特 力平之 200 300 mg 1次 晚 烟酸及其衍生物 烟酸缓释剂 本悦 500 1000mg 1次 晚 阿昔莫司 乐脂平 500 1200 mg 2次 日 3 控制高血糖 目标 糖化血红蛋白 理想 6 2 尚可6 2 8 0 空腹血糖 理想 4 4 6 1 尚可 7 0 餐后2小时血糖 理想 4 4 8 0 尚可 10 0 措施 控制饮食 药物治疗 积
12、极治疗其它危险因子 4 戒烟 n目标 完全戒烟 并避免再 次吸烟 n措施 询问吸烟情况 了解戒烟意愿 制定戒烟计划 指导采用戒烟药物 避免被动吸烟 5 控制体重 目标 体重指数 24 腰围 男 85 女 80 措施 评估体重和腰围 对超重和肥胖者进行指导 营养 运动 改变行为 鼓励超重者采用低热量饮 食并增加规律运动 6 运动 目标 每天 30分钟 每周至 少5天 措施 病情稳定的冠心病患 者 每周5天 每天累计 30分钟 低到中等强度 的有氧运动 每周两天 训练耐力 心力衰竭和血运重建 后的高危患者 在监护 条件下进行有计划的 运动 7 心理社会因素 对冠心病患者 筛查抑郁和焦虑 尤其近期发
13、生过心血管事件者 对抑郁和焦虑者 由经过培训的医务人员提供心理 和行为干预 中重度患者应转诊至专科医师 2006WCC 和ESC心血管疾病防控要点 5个数字 n0 戒烟 n30 每天锻炼30分钟 n5 总胆固醇水平 5 mmol L n140 收缩压 140 mmHg n90 舒张压 90 mmHg 二 冠心病的药物治 疗 1 抗凝 抗血小板药物 血栓素A2 TXA2 抑制剂 拜阿司匹林 伯基 肠溶阿司匹林 75 150mg 天 推荐剂量100 mg 1次 天 怀疑ACS时300 mg嚼服 花生四烯酸 TXA2 抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩 1 抗凝 抗血小板药物 氯吡格雷 波立维
14、 用法 300 600mg 日 维持量75mg 日 ADP 信号转导 血小板受体 适应症 1 不能耐受阿斯匹林 2 急性冠脉综合征 3 介入治疗术后 1 抗凝 抗血小板药物 噻氯匹定 抵克力得 用法 250 500mg 次 日 因副作用多 已很少使用 2 溶栓药物 1 尿激酶 2 链激酶 3 rt PA 4 瑞替普酶 3 抗心绞痛药物 1 受体阻滞剂 作用机制 减慢心率 减弱心肌收缩力 降低血压 进而减少心 肌耗氧量 延缓心绞痛发作和增加运动耐量 适应症 心肌梗死病人的 二级预防 有效减少心脏事件 预防 恶性心律失常事件 稳定型和不稳定型心绞痛 急 性心肌梗死 可有效降低心血管事件的发生率和死
15、亡率 1 受体阻滞剂 v比索洛尔 康可 博苏 兼具脂溶性和水溶性的选 择性 1受体阻滞剂 2 5 20mg 日 分1 2次口服 v卡维地洛 达利全 脂溶性 非选择性 1 2受体 和 1受体阻断剂 6 25 50mg 日 分2 3次服用 v美托洛尔 脂溶性 选择性 1受体阻滞剂 25 200 mg 日 分2 3次服用 静脉5 mg 次 间隔 5min后可再给1 2次 v阿替洛尔 氨酰心安 水溶性选择性 1受体阻滞剂 25 100mg 日 分1 2次口服 治疗目标 用药后心率降至50 60次 分 受体阻滞剂的禁忌症 n心率 60次 min n收缩压0 24s n严重阻塞性肺疾病 或哮喘 n末梢循环
16、灌注不良 相对禁忌症 n哮喘病史 n周围血管疾病 n胰岛素依赖性糖尿病 2 硝酸酯类 作用机制 扩张静脉 降低心脏前负荷 减小室壁张力 减 少回心血量 扩张动脉 降低心脏后负荷 减少左室射血阻力 心肌耗氧量下降 扩张冠状动脉 并且扩张偏心性病变血管 开放 冠脉侧枝循环 降低冠脉阻力 增加冠脉血流量和 氧供 Imdur 0007 5 冠脉痉挛 钙拮抗剂 冠脉狭窄 受体阻滞剂 硝酸酯 硝酸酯适用于所有类型心绞痛 硝酸酯禁忌症 绝对禁忌证 该类药物过敏 相对禁忌症 肥厚性梗阻型心肌病 严重主动脉瓣狭窄 低血压 收缩压 90 mmHg 西地那非等PDE5抑制剂24小时内 硝酸甘油 四种给药途径 1 舌下含服 硝酸甘油片 耐绞宁 0 5mg或0 6mg 次 最大1 5mg 疗效持续1 5 7分 2 喷雾 硝酸甘油气雾剂 0 4mg 次 疗效持续1 5 7分 3 经皮贴剂 硝酸甘油敷贴剂 释放0 2 0 8mg h 共释 放12h 4 静脉 硝酸甘油注射剂 10 100 g min 每5 10min 增加5 10 g 直至症状控制 血压正常者收缩 压下降10mmHg 高血压者下降30mmHg为有
