《行政赔偿申请书模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《行政赔偿申请书模板（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、行政赔偿申请书模板 申请人： _ ，男，_岁，个体工商户，汉族，_省_市人，住_省_市_镇。 委托代理人： _( _之妻)，_岁，汉族，个体工商户，_省_市人，住_省_市_镇。 委托代理人： _( _之子)，_岁，个体工商户，汉族，_省_市人，住_省_市_镇。 被请求赔偿义务机关：_市公安局_分局。 法定代表人：_，_市公安局_分局局长。 委托代表人：_，_市公安局_分局干部。 委托代理人：_，_市公安局_分局干部。 赔偿请求人_因_市公安局_分局违法使用武器、警械一案，特向_市公安局_分局申请国家赔偿。 申请事项： 请求宣武分局赔偿： 1 已发生的医药费_元、今后治疗费_万元； 2 护理费每
2、日_元及用于治疗、诉讼所花费的车船费_元； 3 误工损失费_元； 4 残疾赔偿金_元； 5 精神损失费_万元。 申请理由： _年_月_日凌晨_时许，_市公安局_分局_派出所民警在_市_区_旅馆执行任务时，误将申请人当成犯罪嫌疑人，用枪托击打申请人的头部，致申请人当场晕倒。申请人事后到_科大学_医院、_医院以及_省_市中心医院进行检查，经过CT检查、脑电图检查，诊断为神经症、癫痫病，需要住院治疗。申请人所疾病系由于_市_分局民警击打头部外伤所引起，故_市公安局_分局应赔偿申请人由此所遭受的损失。此致_市公安局_分局申请人：李 _ _年_月_日附件：1. _医科大学_医院门诊病历手册、CT检查报告单； 2_医院脑电图报告单； 3_省_市中心医院医疗手册；
