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1、医院意见调查表尊敬的女士： 您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“”，谢谢您的合作与支持。 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗？是否 2、请问您就诊的科室是？（） 3、您如何知道我们医院的？朋友杂志电视报纸互联网广播社会活动其它 一、医院环境设施方面：很满意满意可以接受不满意 1、医院空间宽敞，没有拥挤情形 2、空气调节适中，光线明亮 3、医院布置整洁，舒适 4、等候坐椅舒适，座位足够 5、有清楚明确的指示牌 6、诊疗室及诊疗器干净 7
2、、医院洗手间干净、清洁 8、医院地板、过道干净 9、医院休息室布置整洁、舒心 10、其它（请说明）_ 三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长 1、您在等候看病的时间 2、医师为您看病的时间 3、若有检查（验），您等候报告结果的时间 4、您等候领药的时间 5、其它（请说明）_ 四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面） 非常好很好可以接受差 1、导诊的服务态度_ 2、医生的服务态度_ 3、输液室护士的服务态度_ 4、手术室护士服务态度_ 5、b超室医生的服务态度_ 6、治疗室医生的服务态度_ 7、检验人员的服务态度_ 8、药房工作人员服务态度_ 9、其它（请说明）_
3、 (谢谢您填写到此,请接反面) 五、医疗过程：很满意满意可以接受不满意 1、医师检查及解释病情情况 2、医师的专业能力 3、医师尊重个人隐私 4、其它（请说明）_ 六、服务结果： 1、当您抱怨时，立刻得到合理的处理是不是 2、您对我院服务的整体感觉非常好好一般很差 3、药剂服用方法说明清楚非常清楚可以接受勉强知道不清楚 4、其它（请说明）_ 七、收费方面：便宜可以接受贵了 1、我们医院的药价 2、我们医院的治疗费 3、我们医院的检查费 4、我们医院的手术费 5、其它（请说明）_ 八、其它： 1、您对我们医院的整体感觉？ 非常满意比较满意一般勉强可以不满意 2、当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍我们医院吗？ 愿意不愿意不一定其它（请说明）_ 3、您对我们医院的其他宝贵意见：_ _ 4、如果您方便，请留下您的联系方式：_，以便于我们对您提出的意见及时回复；同时，我们会对您的个人信息保密，祝您身体健康， 谢谢！
