《标准化病人SP病史采集培训课件（问诊）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《标准化病人SP病史采集培训课件（问诊）（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、SP的概念 SPSP的概念的概念 标标 准准 化化 SPSP的基本特征的基本特征 SP的培训流程 剧 本 n一般情况 现病史 时间 前天开始 两天了 症状 头痛 性质 涨涨的 部位 整个头部 他处放射 颈部 时间 整天都痛 晨起严重 程度 疼痛分数7分 是否持续 是 伴随症状 有点恶心 头晕 眼睛看不清 脖子紧紧的 昨天开始感觉全身发热 早上量体温39 C 嗓子痛 缓解方式 无 是否加重 躺久了更痛 处理方式 吃药 但没效 未诊治 一般情况 精神差 食欲一般 未解大便 小便正常 未量体重 主诉 头痛2日 加重伴发热1日 n 医学生与SP的问诊对话情景剧本 现病史 考生 您哪里不舒服 开放式问题
2、 就诊目的开放式问题 就诊目的 SP 我头痛 很难受 考生 您什么时候开始头痛的 起病时间起病时间 SP 好像是前天开始痛的 考生 具体是哪里痛 您能指一下吗 部位部位 SP 整个头都痛 不是某一个部位痛 用手指头部 考生 头痛的时候 有没有别的地方也痛 或者觉得这种痛会放 射到或窜到其他部位 他处放射他处放射 SP 好像脖子有点被牵扯到 也有点痛 考生 是哪一种痛法 比如说 很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛 或是别的一种痛法 性质性质 SP 是一种涨涨的痛 考生 这些症状有多严重 如果以0分表示完全不严重 10分表示 最严重 那您大概是几分 程度程度 SP 大概是7分吧 病史采集 问诊 Hist
3、ory taking Inquiry 教学内容 o问诊概念 o问诊重要性 o问诊内容 o问诊注意事项 o对SP的要求 o熟悉病史采集的方法和注意事项 o熟悉病史的内容和表述方法 o掌握主诉和现病史的表述要点 目标要求 定义 问诊是医师通过对患者或 有关人员的系统询问而获取病史资料 的过程 经过综合分析作出临床判断 的一种方法 一 问 诊 o临床医生必须掌握的基本技能 o诊断疾病的重要方法 o为查体和诊断性辅助检查提供依据 o忽视问诊 容易造成漏诊和误诊 二 重要性 诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育 二 重要性 三 内容 Contents o一般项目 o主诉 o现病史 o既往史
4、o个人史 o婚育史 o月经史 o家族史 问诊提纲 病历内容 记录格式 一般项目 General data o姓名 o性别 o年龄 o婚姻 o籍贯 出生地 o民族 o职业 o工作单位 o通讯地址 o电话号码 o病史叙述者 o可靠程度 o入院日期 o记录日期 主诉 Chief complaint o病人感受最明显的症状 o就诊的主要原因 o包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状 体征 及持续时间 主诉 主要症状 持续时间 o持续时间 起病至就诊或入院的时间 o主要症状 n功能异常 咳嗽 呼吸困难 腹泻 瘫痪 n感觉异常 发冷 发热 麻木 疼痛 心悸 n形态异常 水肿 肿块 腹部膨胀 皮肤黄染 n
5、其他 外伤 烧伤等意外致病因素 n无症状 高血压 蛋白尿 血尿 高血脂 o主诉的形式 主诉 部位 性质 主要症状 持续时间 o记录的要求 言简意赅 n文字简练 n一般主要症状不超过3 5条 总字数不超过20字 n例如 尿急 尿频 尿痛尿急 尿频 尿痛3 3天天 Samples 主诉包括几个发生时间不同的症状 按发生先后依次叙述 如 o活动后心慌 气短2年 双下肢水肿1周 o上腹部反复疼痛4年余 大量呕血1小时 注意的问题 o主诉要有一定的意向性 o主诉不能使用诊断用语 如 糖尿病1年 心脏病2年 现病史 Present illness o病史的主体和最重要的部分 o记述病人目前所患疾病的全过程
6、 o包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生 发展演变的全过程 o对于病人的每一个主要症状做出判断 性质 部位 发生时间 严重程度 时间经过及使症 状加重或好转的因素 o症状出现后接受过何种医疗处置 现病史内容 o起病情况 n起病缓急 n患病时间 n发病状态 n病因与诱因 一般描述方法 患者于 时间 诱因 急缓 首发症状 例 患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹 部疼痛 现病史内容 p主要症状的特征 出现部位 性质 程度及持续时间 n部位 上腹部 右下腹 n性质 钝痛 胀痛 刺痛 绞痛 撕裂样 n程度 轻度 重度 能否忍受 n时间 短暂 阵发或持续 现病史内容 p主要症状的特征 症状出现 减轻
7、或加重的时间及与生理功 能的关系 n肺结核多在午后发热 n夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 n十二指肠溃疡常在餐前痛 进食可缓解 n胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 n结肠炎的腹痛可于排便后缓解 现病史内容 o病情的发展与演变 n逐渐加重还是逐渐好转 有无促成因素 n有无新的症状出现 o伴随症状 n腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 n腹泻伴脓血便 里急后重可能为痢疾 现病史内容 p诊治经过 n何时在何处诊治 n曾作过那些检查 结果如何 n曾用过什么药 剂量 疗效如何 现病史内容 p诊治经过 n重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况 糖尿病病人用降糖药情况 感染病人使用抗生素的情况 p 一般情况 患病
8、后的全身表现 n饮食状况 n大 小便状况 n睡眠状况 n精神状况 n体重增减情况 注意问题 o现病史与主诉时间一致 紧扣主诉展开 o病史短的要尽量详细 o病史长则重点突出 简明扼要避 免流水账 o注意记载有鉴别意义的阴性症状 n咳嗽 咳痰 但无咯血 n上腹部疼痛 不向其他部位放散 现病史 主诉 尿急 尿频 尿痛3天 o3天前劳累后出现尿急 尿频 尿痛 一天小便十 七八次 有点尿就急着上厕所 憋不住 一次尿 又不多 不到平时一半 小便时尿道烧灼样疼痛 无尿道口分泌物 无腰痛 无发热 无盗汗 盗汗指晚上睡觉时头颈部出汗 可湿枕巾 无尿色改变 无血尿 无尿中泡沫增多 无水 肿 2天前 社区医院就诊
9、查尿常规 白细胞 血常规正常 考虑 急性泌尿系统感染 给予咈哌酸 2片 次 3次 天 不好转 食欲和 平时一样 因夜间频繁起夜睡眠不好 现病史 o表演要点 主要阳性或阴性症状 黑体部分 叙述充分 焦虑 既往史 过去史 Past history o既往健康状况 o曾经患病情况 o外伤手术史 o预防接种史 o过敏史 o既往所患疾病及治疗情况 o例如 既往有糖尿病2年 规律用口服降 糖药物 血糖控制好 对磺胺药过敏 吃药后皮肤红斑 否认结核病史 否 认手术史及输血史 既往史 过去史 Past history 个人史 Personal history o出生及居住地 以简历的形式描述 注意地方 性疫源
10、性疾病接触史 o个人嗜好 个人史 Personal history o职业状态 过去及现在从事的职业 工种 注意有无职业 致病因素 有无毒物 动物及传染病人接触史 n例如 生于河南 10岁来京久居 无烟酒嗜好 教师 带高中毕业班 工作劳累 否认不洁 性行为 注意询问的方式 未婚 何时结婚 离婚 爱人健康情况 女病人生育情况 妊娠 生育次数 有无流产 死胎 n25岁结婚 有一子 夫儿体健 夫妻感情好 婚育史 月经史 视SP性别而定 包括初潮年龄 经期间隔时间 行经日数 末次月经时间或闭经年龄 表示方法 每次行经日数 初潮年龄 末次月经时间 闭经年龄 经期间隔日数 家族史 Family histo
11、ry o病人双亲 兄弟姐妹及子女的健康状况 患病情况及死亡原因 o重点注意 遗传性疾病 血友病 白化病 多基因遗传病 糖尿病 高血压 肿瘤 变态 反应性疾病 精神病等 传染病 肺结核等 病历内容 o一般情况 张XX 50岁 男 已婚 教师 北京人 o 主诉 尿急 尿频 尿痛3天 o现病史 3天前劳累后出现尿急 尿频 尿痛 o既往史 糖尿病2年 磺胺药过敏 否认手术史 o个人史 生于河南 10岁来京久居 无烟酒嗜好 o婚育史 25岁结婚 有一子 夫儿体健 夫妻感情好 o月经史 视SP性别而定 o家族史 无类似病史者 无遗传病史 注意事项 Tentions o避免暗示性套问或诱导性提问 客观性 o
12、语言通俗 n注意病人的文化层次 n避免使用不通俗的医学术语 以免误解 n注意学习方言俗语 o记录时用医学术语 o为病人保密 小结 o问诊是诊断疾病的第一步 是获取病史 的主要方法 o病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容 8部分 o主诉是病人感受最明显的症状和就诊的 主要原因 o现病史记述病人所患疾病的发生 发展 演变及诊治全过程 对对SPSP的要求的要求 基础训练基础训练 表演体验表演体验 SP演员 扮演原则 01 SP演员 扮演原则 02 SPSP应该怎么表演 应该怎么表演 恰如其分的表演 恰如其分的应答 恰如其分的表演恰如其分的表演 采取病人首次被提问时呈现的 典型反应 被动的 回答前
13、的思考停 顿 无预期 避免言语 非言语的暗示 对学生流露出疑惑的眼神 言语的提示等 标准化的表演 具有适当的个性 恰如其分的表演恰如其分的表演 语言 表情 行为从头 至尾恒定一致 与案例相符合的语言 行为 衣着打扮 有提问才有回答 有提问就有回答 恰如其分的应答恰如其分的应答 01 有问有答 问什么答什么 用病人的语言回答 恰如其分的应答恰如其分的应答 答其所问 02 挤牙膏 绝不 泄露 太多信息 与真实病人的差异点 恰如其分的应答恰如其分的应答 不问不答 03 脚本内缺失的内容需要随机应变 我记不清了 vs 按SP真实情况 回答 一次 这样 回答 永远 这样 回答 恰如其分的应答恰如其分的应答 随机应变 04 标准化 特殊的教学 考核目标例外 不使用方言 恰如其分的应答恰如其分的应答 用普通话 05 谢谢耐心聆听
