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1、慢性下肢静脉功 能不全的分级与 硬化剂治疗 下肢静脉的组成下肢静脉的组成 1 下肢静脉分为浅 深两组 2 浅静脉与深静脉有许多交通支相连 最 终汇入深静脉 3 浅静脉主要有大隐静脉和小隐静脉 4 回流路径 下肢浅静脉 胫前 后静脉 两条 腘静脉 股静脉 髂外静脉 髂总静脉 右心房 右心室 大隐静脉解剖 五大分支 股内侧浅静脉 股外侧浅静脉 腹壁浅静脉 旋髂浅静脉 阴部外静脉 CVI的CEAP分类系 统 lCVI是一组下肢静脉病征的总称 临床表现 多样性及病理生理改变的复杂性 需要有 诊断分类的标准 用以规范诊断及治疗 1994年 美国静脉论坛 Americanvenousforum AVF 依
2、据临床 病因 解剖和病理生理学提出了CEAP分类 法 clinical etiological anatomical pathophysiologicalclassification 已被广 泛接受 并于20世纪末在国内开始应用 CEAP分类系统规范了CVI的诊断程序 l 一 CEAP分类系统 CEAP分类系统由临床表现 clinicsigns C 病因 etiology E 解剖 anatomy A 和病理生理 pathophysiology P 四个部分 组成 1 临床表现 C 分为C0 C6七类 l2 病因 E 分为三类 Ec congenital 指先天 性缺陷造成的下肢静脉功能不全
3、Ep primary 由非先天性和非继发性原因造成的下肢静脉功能 不全 Es secondary 有明显的继发性病因 如 静脉血栓形成 静脉创伤 外来压迫等 3 解剖 A 分为三类 As superficialveins 病 变涉及浅静脉 Ad deepveins 病变涉及深静脉 Ap perforatingveins 病变涉及交通静脉 三 者可以单独或合并出现 按涉及范围分为18个节 段 l4 病理生理 P 分三类 Pr reflux 为静 脉逆流 Po obstruction 为静脉阻塞 Pr o refluxandobstruction 为静脉逆流与阻塞 并存 二 CEAP分类系统中 C
4、 的定义 lCo 无明确的视 触体征 但有下肢静脉功能不全的临床 症状 以 不安定腿 restlessleg 为特征 有可能是已再通 的隐匿型腘静脉或小腿静脉血栓形成后的临床表现 C1 有三种不同表现 毛细血管扩张 telangiectasis 持久性扩张的真皮内小静脉 红色 内径 1mm 呈线状 或丝状 因而又称为 spiderveins hyphenWebs 和 threadveins 网状静脉 reticulaveins 持久性扩张的 真皮内小静脉 蓝色 内径 lmm 但 3mm 通常呈扭 曲状 不同于正常皮内小静脉 因而又称为 blueveins intradermalvarices
5、和 venulectasia 冠状静脉扩张 coronaphelebectasia 是指足内外侧近内外踝的真皮内 毛细血管扩张 呈扇形排列 往往是慢性静脉功能不全进 展的临床表现 且与溃疡好发部位一致 也可称为 malleolarflare 和 ankleflare lC2 即静脉曲张 varicoseveins 是皮下浅 静脉持久性扩张 在直立位时内径 3mm 并呈扭曲状 可累及膝下或膝上隐静脉系 统 或非隐静脉系统 又称为 varices 或 varicositis C3 表现为水肿 edema 由静脉疾病引起 的水肿 通常发生于踝周 应与其他原因 引起的下肢水肿相区别 lC4 为皮肤改变
6、 有四种临床表现 色素沉着 pigmentation 早期的皮肤改变为浅黑色 色素 沉着 常发生于踝周 可向小腿或足部扩展 湿疹 eczema 表现为红斑 水疱 渗出或鳞屑 状红斑 常发生在邻近曲张静脉的皮肤 或整个 下肢甚至全身 又称淤血性皮炎 stasisdermatitis 脂质硬皮症 lipodermatosclerosis 表现为 患肢皮肤局限性硬化 可伴有瘢痕 挛缩 涉及 皮肤 皮下组织 甚至筋膜 是严重的皮肤改变 伴有急性皮下组织炎 hypodermitis 时 局部皮 肤发红 触痛 与丹毒或蜂窝织炎不同 不伴有 发热及淋巴管炎征象 l 白色萎缩 atrophieblanche
7、whiteatrophy 定义为圆形 苍白色 周 围由扩大的毛细血管或深褐色色素沉着环 绕的皮肤损害 溃疡愈合后的瘢痕不属于 此 C5和C6以静脉性溃疡已愈合 C5 或活动期 C6 为区别 好发部位在踝周及小腿下1 3 尤以内踝和足靴区内侧最多见 同时 伴有C4所列的皮肤改变 三 CEAP分类系统的不足与补充诊断 l1 临床表现评分 以CVI的主要临床表现 作三级评分 0 1 2 分值越高 病情 越严重 见下表 l2 肢体功能损害程度 由CVI对下肢功能 损害的程度作四级评分 0 1 2和3 分值 越大表示对下肢功能的影响越严重 见下表 l3 深静脉瓣膜功能判断 无论采用彩色超 声多普勒检查或
8、下肢静脉造影 对下肢深 静脉瓣膜关闭功能需做出逆流范围及逆流 程度两方面的判断 前者是指从股静脉至 小腿主干静脉逆流的长度 见下表 后者表 示瓣膜关闭功能损害的程度 见下表 修订后的 分级 根据 分类系统的临床分级 依据患者临床症状和体征由轻到重 分为 级 以 表示 反映患者病变的严重程度 下肢静脉曲张的硬 化剂治疗 硬化治疗是指通过硬化剂注射 定向 祛除皮内 皮下和 或 筋膜内 穿通 静脉 的曲张静脉 使曲张静脉血栓 形成 治疗一段时间后 静脉即转 化为纤维条索状 这一过程称之为 硬化 所有患者术前均先行下肢静脉彩色多 普勒超声检查 明确浅 深及交通 静脉的通畅和返流情况 常见的硬化剂 l当
9、前临床上应用的硬化剂类型较多 常用的有 1 5 鱼肝油酸钠二通常7 10 天重复1 次 3 5 次完成治疗 静脉曲张消失率和基本消失率可达85 6 但副作用较 重 2 10 乙氧硬化醇 目前应用最普遍 疗效可靠 每周注射l 次 直至静脉曲张消失 急诊止血率为92 5 曲张静脉消失率88 副作用较鱼肝油酸钠少 3 乙醇胺油酸盐 此药在日本应用较多 治疗静脉曲张 出血 止血率72 100 曲张静脉消失率80 90 疗效仅次于乙氧硬化醇 4 无水酒精使用99 无水 酒精硬化治疗 急诊止血率93 重复注射后静脉曲张 消失率80 疗效可靠 硬化作用强 但术中术后胸骨 后剧痛 吞咽困难 发热及溃疡 穿孔等
10、并发症多见 适应证是 属支曲张静脉 直径小于0 6cm 小腿部的曲张静脉 大隐静脉抽剥或激光治疗术后复发静脉曲张 或作为激光治疗术后的补充联合应用 网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张 这 需要适当降低硬化剂的浓度 周围静脉曲张性溃疡 大腿部粗大主干曲张静脉 并有交通支返流 者 应在结扎处理大腿根部静脉和交通支静脉 后予以硬化治疗 曲张静脉直径大于0 8cm者 应先行EVLT后 再硬化治疗 出于患者美容的需求 且不影响功能者 病人必须具备如下条件方可行泡沫硬化 治疗 彩超检查显示下肢深静脉通畅 可以自由行走 穿刺部位无感染灶 无明显心 脑 肺部严重疾病 对酒精不过敏 非妊娠妇女 无血液高凝倾向
11、无卵圆孔未闭 单纯性泡沫硬化疗法 包括顺行和逆行 适用于小腿部静脉曲张 大隐静脉主干无静脉曲 张 或其直径1 0 cm 用泡沫硬化剂无法一次 封闭者 多为深静脉通畅 能正常行走 存在交通支静脉的 返流 CO2气体的泡沫硬化治疗 适用于主干静脉结扎后的曲张静脉 较粗大者 卵圆孔未闭 静脉畸形 估计应用硬化剂量较大 者 泡沫硬化剂的制作 l使用一个5 ml和一个10 ml注射器 一个注射器内抽取聚桂醇注射液 或 鱼肝油酸钠注射液 1 ml 另一注射 器抽取4 ml空气 以三通开关连接 这两个注射器 快速来回推送2个注 射器内的药液 在完成前1O次推注 后 将通道口尽可能关小 通过由此形 成的湍流产
12、生泡沫 硬化治疗硬化治疗 l在X线透视引导下首先注入适量非离子型对比剂 行曲张静脉造影 使靶血管充分显影 在预先显 影的静脉衬托下中迅速注入泡沫硬化剂 一旦低 密度的泡沫硬化剂基本置换了曲张浅静脉内的对 比剂和 或 少量进入相交通的浅 深静脉之前时 立即停止注射 继续对其他曲张浅静脉进行治疗 方法同前 一次治疗使用泡沫硬化剂的总量一 般不应超过18 ml 任何情况下若见泡沫进入 深 静脉 术者可用手进行局部推挤或要求患者主动 活动小腿肌 如反复屈曲足部 以减少泡沫在局 部停留 注意对于双下肢静脉曲张患者建议每次 仅治疗一条下肢 硬化剂注射三原则 l小剂量 0 5ml 注射于一段静脉内 硬化 剂
13、与血管壁接触时间不少于1分钟 每次不 超过4处 l注射完毕后 用弹力袜或弹力绷带持续压 迫 大腿1周 小腿6周 l注射完毕后立即主动活动 患者在治疗床上取平卧位或俯卧位 将患肢垫高至 15 20度 保证既要方便治疗 又要使患者舒适 安全 嘱患者不能自行变换体位 平静呼吸 常 规建立上肢静脉输液通道 进行心电 血压 氧 饱和度监测 治疗过程中随时了解患者有无咳嗽 胸闷 呼吸困 难 神经症状 一过性黑朦 视野改变和过敏症 状等 硬化剂注射完毕后 拔除留置针 皮肤穿刺点适当 按压 并将患肢垫高至45度 保持15 min 然后 将医用纱布垫压迫于行硬化治疗的曲张静脉处 自踝部至大腿下段使用弹力绷带环形
14、包扎 松紧 度以可伸入一个手指头为宜 术后24 h后去除弹力绷带 改穿 级腿长型医用 弹力袜 术后第1周全天穿 并嘱患者在非眠时间每小 时步行5 min 第2周仅白天穿即可 弹力袜术后最少 坚持使用3个月以上 穿弹力袜目的 1 适当的压力直接作用于静脉壁产生更有效的硬化作用 增强了疗效 2 加压可降低治疗后血栓形成的可能性 被治疗的血 管再通机会减少 还可防止血栓性浅静脉炎的发生 3 减少硬化治疗后毛细血管扩张症和色素沉着的发生 4 患者感觉良好 起到改善腓肠肌泵的作用 5 加速流入深静脉系统的血流 经交通支流入深静脉系 统的硬化剂被很快清除 降低硬化剂损害深静脉瓣膜 的风险 另外 术后抬高患肢可促进深静脉的血流顺利回流 并发症并发症 1 过敏反应 如局部皮肤发红 瘙痒 2 静脉炎 大约10 左右的患者治疗局部会有静脉炎的症状 3 硬结 4 局部疼痛 炎症刺激 5 色素沉着 沉着物含有含铁血黄素 主要为治疗后硬化剂 长时间存在于静脉血管内所致 6 皮肤坏死 主要为快速注射硬化剂致硬化剂外溢致血管外 7 偏头痛样症状 短暂视觉障碍以及脑卒中的可能 偏头痛 主要为短暂的脑缺血发作所致 8 DVT及肺栓塞 硬化治疗后 DVT的风险可能为0 3 这 主要与肌间静脉受累有关 而大隐静脉很少累及 9 血管迷走反应 感觉异常和恶心
