《B重病呼吸衰竭酸碱失衡诊断和治疗原则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《B重病呼吸衰竭酸碱失衡诊断和治疗原则（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 呼吸衰竭时常因缺氧和 或CO2潴留 可 并发酸碱失衡 CO2潴留可引起呼吸性酸中毒 严重缺氧除可致CO2排出过多 致呼吸性碱 中毒外 尚可致代谢功能障碍 加上随之而 来的肾功能障碍或多脏器功能损害而引起的 一系列代谢障碍 不适当使用碱性药物 肾 上腺糖皮质激素 排钾利尿剂等医源性因素 长期低钠饮食 呕吐 纳差均可引起代谢 性酸碱失衡 而机械通气不当 CO2排出过快 亦 可引起CO2排出后碱中毒 Posthypercap nic akalosis 严重的缺氧和酸碱失衡 有时可成为病人致死的直接原因 及时 正确地识别和处理呼吸衰竭病人的异 常动脉血气变化和酸碱失衡 对于提高 呼吸衰竭病人的救治率
2、意义甚大 呼吸衰竭病人常见的酸碱失衡 呼吸衰竭病人的动脉血气变化及常见酸碱失 衡类型是 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒 缺氧伴有呼吸性碱中毒 缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒 型呼吸衰竭病人因缺氧和CO2潴留 同时存在 常可表现为严重缺氧伴有呼 吸性酸中毒 机体代偿作用 呼吸性酸中毒时机体可通过缓冲对系统 细胞内外离子交换 肾脏代偿等机制 使 HCO3 代偿性升高 即使机体发挥最大代偿 能力 但HCO3 升高始终不能超过原发PCO2 升高 即HCO3 PCO2比值肯定要下降 即 0 6 pH值
3、肯定要 7 40 又由于呼吸性酸 中毒代偿主要靠肾脏代偿 因肾脏代偿作用 发挥完全较缓慢 因此临床上按呼吸性酸中 毒发生时间将其分为急 慢性两型 呼吸性 酸中毒3天以内为急性呼吸性酸中毒 3天以 上者为慢性呼吸性酸中毒 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒严重缺氧伴有呼吸性酸中毒 第三军医大学新桥医院研究表明 在慢 性呼吸性酸中毒代偿程度为PCO2每升高1 mmHg 可引起HCO3 代偿性升高约0 35 mmol L 即国人慢性呼吸性酸中毒公式为 HCO3 0 35 PCO2 5 58 其代偿极限为HCO3 42 45mmol L 急性呼 吸性酸中毒时最大代偿程度为HCO3 升高 3 4 mmol L 即
4、HCO3 代偿性极限30mmol L 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒严重缺氧伴有呼吸性酸中毒 机体代偿作用 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒严重缺氧伴有呼吸性酸中毒 动脉血气和血电解质变化特点 PaCO2原发性升高 HCO3 代偿性升高 但慢性呼吸性酸中毒必须符合预计 HCO3 24 0 35 PaCO2 5 58范围内 急 性呼吸性酸中毒HCO3 30mmol L pH下 降 血K 升高或正常 血Cl 下降 血Na 下降或正常 AG正常 PaO2下 降 低于8kPa 严重时PaO2 5 33kPa 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒严重缺氧伴有呼吸性酸中毒 临床注意点 对呼吸性酸中毒处理原则是通畅气道 尽快 解除C
5、O2潴留 随着PCO2下降 pH值随之趋 向正常 补碱性药物原则 原则上不需要补碱性药物 但pH 7 20时 为了减轻酸血症对机体的 损害 可以适当补5 NaHCO3 一次量为40 60ml 以后再根据动脉血气分析结果酌情补 充 只要将pH升至7 20以上即可 但切记酸血症对机体危害的pH是在7 20 以下 呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒时 由于同时存在代谢性酸中毒 补碱性药物 的量可适当加大 但必须要在pH 7 20时 一次补5 NaHCO3量控制在80 100ml即可 以后再根据动脉血气分析结果酌情处理 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒严重缺氧伴有呼吸性酸中毒 临床注意点 纠正低氧血症 应尽快纠正低氧
6、血症 最好 将PaO2升至8kPa以上 临床上常出现肺性脑 病病人经治疗后 CO2潴留减轻并不明显 但只要PaO2升高 大于8kPa 病人常可清醒 应注意区分急 慢性呼吸性酸中毒与慢性呼 酸急性加剧 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒严重缺氧伴有呼吸性酸中毒 临床注意点 应严防CO2排出后碱中毒 Posthypercapnica kalosis 特别是使用机械通气治疗时不宜 通气量过大 CO2排出过多 注意高血钾对心脏的损害 严重酸中毒可因 细胞内外离子交换 而出现细胞外液K 骤升 即为酸中毒高钾血症 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒严重缺氧伴有呼吸性酸中毒 临床注意点 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢 性酸中毒
7、 严重 型呼吸衰竭病人 若伴有休克 肾功能衰竭或呼吸衰竭病人伴有糖尿病时 可出现严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性 酸中毒 虽然此型失衡在临床上并不常见 但一旦出现 预示病情危重 预后极差 因 此 早期发现 注意维护肾脏功能 及早纠 正严重缺氧 纠正休克尤为重要 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒 动脉血气与血电解质变化特点 PaCO2原发升高 HCO3 升高 下降 正 常均可 以下降或正常多见 但必须符合实 测HCO3 24 0 35 PaCO2 5 58 pH极 度下降 血K 升高 血Cl 下降 正常或 升高均可 但以正常或升高多见 血Na 正常或下降 AG升高 PaO2下降 常见 于8
8、kPa 临床注意点 对于此型失衡应在积极治疗原发病 解 除CO2潴留和纠正缺氧同时 补碱性药物可 适当加大 但必须要在pH24 0 35 PaCO2 5 58 但必须牢记 慢性呼吸性酸中毒最大代偿能 力是HCO3 42 45mmol L 因此当HCO3 45 mmol L时不管pH正常与否 均可诊断为慢性 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 pH升高 正常 下降均可 其pH正常与 否只要取决于两种酸碱失衡相对严重程度 但多见于下降或正常 血K 下降或正常 血Cl 严重下降 血Na 下降或正常 AG正常或轻度升高 PaO2下降 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性碱中
9、毒 动脉血气及血电解质变化特点 临床注意点 此型失衡中并发的代谢性碱中毒主要为医源 性所致 因此在处理呼吸性酸中毒时注意 CO2排出不宜过快 补碱性药物不宜过多 合理使用肾上腺糖皮质激素 排钾利尿剂等 对于呼吸性酸中毒病人注意常规补氯化钾 只要每日尿量在500ml以上 常规补氯化钾 每日3 4 5g 预防呼吸性酸中毒纠正过程中 的代谢性碱中毒发生 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 严重缺氧伴有呼吸性碱中毒 型呼吸衰竭病人因缺氧致CO2排出 过度而引起呼吸性碱中毒 机体代偿作用 一旦发生呼吸性碱中毒 机体通过 缓冲对系统 细胞内外离子交换 肾脏 代偿等机制使血HCO3 代偿性下降 其中 肾
10、脏减少HCO3 重吸收 增加尿液排 HCO3 是主要的代偿机制 严重缺氧伴有呼吸性碱中毒 第三军医大学新桥医院研究表明 慢性 呼吸性碱中毒的代偿程度为PCO2每降低 1mmHg 0 133kPa 可使HCO3 代偿性降 低0 49mmol L 即国人慢性呼吸性碱中毒预 计代偿公式为 HCO3 0 49 PCO2 1 72 其代偿极限为HCO3 12 15mmol L 机体代偿作用 严重缺氧伴有呼吸性碱中毒 动脉血气和血电解质变化特点 PaCO2原发下降 HCO3 代偿性下降 但 必须符合HCO3 在24 0 49 PaCO2 1 72范 围内 pH升高 血K 下降或正常 血 Cl 升高 血Na
11、 正常或下降 AG正常或 轻度升高 PaO2下降 常低于8kPa 严重缺氧伴有呼吸性碱中毒 临床注意点 对于此型失衡的处理原则是治疗原发 病 注意纠正缺氧 对于呼吸性碱中毒不 需特殊处理 值得注意的是 呼吸性碱中 毒必伴有代偿性HCO3 下降 此时若将 HCO3 代偿性下降误认为代谢性酸中毒 而不适当补碱性药物 势必造成在原有呼 吸性碱中毒基础上再合并代谢性碱中毒 严重缺氧伴有呼吸性碱中毒 因此 我们认为 呼吸衰竭病人救治过 程中 切忌单凭HCO3 或二氧化碳结合力下降 作为补碱性药物的依据 特别是在基础医疗 单位 无动脉血气分析检查 单凭血电解质 来判断时 一定要结合临床综合分析血K Cl
12、Na 和HCO3 若HCO3 下降同时伴有血K 下降 应想到呼吸性碱中毒的可能 不应再 补碱性药物 牢记 低钾碱中毒 碱中毒 并低钾 这一规律 临床注意点 严重缺氧伴有呼吸性碱中毒 严重缺氧伴有呼吸性碱中毒并代 谢性碱中毒 型呼吸衰竭病人在原有的呼吸性 碱中毒基础上 不适当使用碱性药物 排钾利尿剂 肾上腺糖皮质激素和脱水 剂等医源性因素不存在 常可在缺氧伴 有呼吸性碱中毒基础上并代谢性碱中毒 但少数病人也可见于 型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒病人 由于使用机械通气 治疗排出CO2过多 过快 或呼吸衰竭病 人经有效治疗后CO2排出而未能注意及时 补钾 而引起呼吸性碱中毒或呼吸性碱 中毒并代谢性碱中毒
13、即CO2排出后碱中 毒 Posthypercapnicakalosis 严重缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒 动脉血气和血电解质变化特点 PaCO2下降 正常和升高均可 但多见于 下降或正常 HCO3 升高 正常和下降均 可 但多见于升高或正常 pH极度升高 血K 下降 血Cl 下降或正常 血Na 下降或正常 AG正常或轻度升高 PaO2 下降 常低于8kPa 严重缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒 临床注意点 此型失衡因有呼吸性碱中毒和代谢性碱中 毒同时存在 可引起严重的碱血症 由于 pH极度升高 常可引起氧离曲线左移 使 组织缺氧更加明显 以及出现严重的心律 紊乱 而危及生命 这常是病人
14、致死的直 接原因 严重碱中毒病人 当pH 7 65时 病死率在85 以上 严重缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒 补酸性药物的原则 一般情况下 混合性 酸碱失衡不必补酸性药物 即使是pH升高 较为明显和呼吸性碱中毒病代谢性碱中毒 但应注意以下三点 a 对合并呼吸性碱中毒的混合性酸碱失衡 中呼吸性碱中毒不需特殊处理 只要原发 疾病纠正 呼吸性碱中毒自然好转 严重缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒 临床注意点 b 对混合性酸碱失衡中代谢性碱中毒处理 应以预防为主 因为代谢性碱中毒绝大 部分是医源性所造成的 其中包括慎用 碱性药物 排钾利尿剂 肾上腺糖皮质 激素 注意补钾 严重缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒 临床注意点 c 对于严重碱血症的混合性酸碱失衡 常 见于呼吸性碱中毒病代谢性碱中毒 应 尽快将碱性pH降下来 可适当补盐酸精 氨酸 1次以10 20g加入5 10 葡萄糖 液中滴注和使用醋氨酰胺每次0 25 1 2 次 日 连用2天即可 因为严重碱血症可 引起病人直接致死 严重缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒 临床注意点
