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1、孕期监护与孕期用药 汕头大学医学院第一附属医院 胡瑞霞 孕期监护 n包括对孕妇的定期产前检查 孕妇监护 和对胎儿监护 以及胎盘和胎儿成熟度 的监测 n目的 及早发现高危妊娠 预防妊娠并 发症的发生 可保障孕产妇 胎儿及新 生儿健康 一 产前检查 一 产前检查的时间 1 从确诊为早孕时开始 首先了解生殖器官及骨盆有无异常 测基础 血压 检查心肺 测尿蛋白及尿糖 孕妇若有严重影响其健康的疾病 如严重心 脏病 糖尿病 慢性肾炎肾功能严重减退者 在孕早期确诊不宜继续妊娠者 需及时终 止妊娠 对有遗传病家族史及分娩史者 应作有关遗 传学检查 2 经上述检查未发现异常者 应于妊娠 20 36周期间每4周检
2、查一次 自妊娠 36周起每周检查一次 共作产前检查9次 凡属高危孕妇 应酌情增加产前检查 次数 3 孕早期即建立孕产妇保健手册 二 产前检查的内容和方法 1 采集病史 1 首次产前检查 应询问姓名 年龄 职业 婚龄 孕产次 籍贯及地址 注意年龄过小 易发生难产 35岁以上的初产妇易发生妊娠 期高血压疾病 产力异常和产道异常 接触 有毒物质的孕妇 应检测血常规及肝功能 2 既往史及家族史 有无心脏病 高血压 肺 结核 糖尿病 血液病 肝肾疾病 有无剖 宫产手术史等 同时了解家族史中有无精神 病史 遗传病史及丈夫健康情况 3 月经史及既往孕产史 了解初潮年龄 月经 周期 末次月经日期 有无流产及难
3、产史 死胎死产史 分娩方式 新生儿情况及有无 产后出血等 4 本次妊娠情况 了解妊娠早期有无早孕反应 感冒发热及用药情况 胎动开始时间 有 无阴道流血 头晕 头痛 心悸 气短及下 肢浮肿等症状 5 推算预产期 EDC 根据末次月经日期结合 平时月经周期推算预产期 若末次月经记不 清或哺乳期无月经来潮而妊娠者 应根据早 孕反应 HCG测定数值 胎动开始时间 宫底 高度及B型超声测胎头双顶径 顶臀长度加以 估计 根据B超结果推算孕龄 1 孕囊出现时间 停经5周左右 2 胚芽可见 6周左右 3 孕周 胚胎头臀长CRL 6 5 cm 4 胎心出现时间 6周隐约可见 7周明显 5 胎盘出现时间 9周开始
4、出现 6 卵黄囊 孕5周开始出现 孕10周开始缩小 11周 消失 少数持续至12周 7 骨骺中心 孕12周开始出现 孕28周较明显 8 如股骨骨骺中心 6mm 胫骨骨骺中心 3 4mm 提示胎儿成熟 2 全身检查 1 注意发育 营养 步态及身高 若身 高 145cm者常伴有骨盆狭窄 2 心 肺检查 测血压 正常不应超过 140 90mmHg 或与基础血压相比不 超过30 15mmHg 注意有无水肿 测量体重 整个妊娠期孕妇的体重可增 加10 20Kg 若体重不增加也是胎儿生 长受限的一个标志 每周体重增加不应 超过500g 超过者多有水肿或隐性水肿 3 产科检查 以了解胎儿和产道情况 1 胎儿
5、检查 体位 1 胎儿大小估计 视诊 注意腹形及大 小 腹部过大 宫底高度大于应有的妊 娠月份 应考虑有双胎妊娠 巨大胎儿 羊水过多的可能 腹部过小 可能为 胎儿生长受限或孕周推算错误 腹部宽 子宫横轴直径较纵轴长 多为肩先露 注意若有尖腹或悬垂腹者 可能伴有 骨盆狭窄 触诊 手测宫底高度 尺 测耻上子宫长度及腹围值 2 胎先露 胎方位判断 四步触诊 3 胎心音检查 妊娠18 20周时 在孕妇腹壁 上可听到胎心音 使用多普勒胎心仪则可提 早到妊娠3 月听到 2 产道检查 包括骨产道及软产道检查 1 骨产道检查 骨盆外测量径线及正常值范围 髂棘间径 23 26cm 髂嵴间径 25 28cm 骶耻外
6、径 18 20cm 最重要 坐骨结节间径 8 5 9 5cm 出口后矢状径 8 9cm 耻骨弓角度 90o 小于80o为不正常 2 软产道检查 软产道的构成 子宫下段 宫颈 阴道及骨盆底软组织 妊娠早期应做阴道检查 除外阴道隔 双阴道等先天畸形 是否有赘生物或囊 肿 4 辅助检查 1 化验检查 2 B型超声检查 三 复诊产前检查 1 询问孕妇有无异常情况出现 检查后给 予相应处理 2 胎儿检查 必要时行B超检查 3 孕妇检查 血压 体重 有无水肿 复 查有无尿蛋白 4 卫生宣教 预约下次复诊日期 二 评估胎儿安危的技术 一 胎儿宫内情况的监护 二 胎儿成熟度的监测 胎儿宫内情况的监护 1 胎动
7、计数 孕16 20周时可开始自觉 胎动计数 30次 12小时 为正常 24孕周 约86次 12h 32孕周达高峰约132次 12h 38周后逐渐减少 妊娠过期后更少 一昼夜间午夜1时至清晨6时最少 平均3次 h 上午9 11时最频繁约10 20次 h 胎动计数160bpm 心动过缓 15秒 这是 胎儿良好的表现 可能胎儿躯干或脐静脉受 压引起 n减速 deceleration 指随宫缩出现的短暂胎 心率减慢 分3种 早期减速 ED 下降幅 度70 bpm 恢 复迅速 一般认为宫缩时脐带受压所致 晚期减速 LD 下降缓慢 下降幅度 50bpm 持续时间长 恢复缓慢 一般认为是胎盘 功能不良 胎儿
8、缺氧的表现 2 预测胎儿宫内储备能力 1 无应激试验 NST 通过胎动时胎心率 的变化 了解胎儿的储备能力 反应型 胎动时FHR加速 15bpm 持 续时间 15秒 无反应型 胎动时无胎心率加速 或胎 动 时胎心率加速 15bpm 持续时间 15秒 一周后应复查 高危妊娠每周复查2次 2 缩宫素激惹试验 OCT 通过缩宫素诱 导宫缩观察20分钟内宫缩时胎心率的变 化 了解胎盘一过性缺氧的负荷变化 测定胎儿的储备能力 OCT阳性 10分钟内连续出现3次以上晚 期减速 胎心基线率变异减少 15mg 24h 正常值 10 15mg 24h 警戒值 15 正常值 10 15 警戒值 10 危险值 孕妇
9、血清游离雌三醇测定 正常足月妊娠时 临界值为40nmol L 若低于此值提示胎盘功 能低下 2 孕妇血清胎盘生乳素 HPL 测定 妊娠足月 4mg L或突然下降50 表示胎盘功能低 下 3 测定孕妇血清妊娠特异性糖蛋白 PS 1G 妊 娠足月10 致密核多者 提示胎盘功能减退 7 胎儿电子监护仪与B型超声联合生物物理监测 也能提示胎盘功能情况 胎儿成熟度的监测 n除了计算胎龄 测宫高 腹围及B型超声测定胎儿大小外 还可通过羊膜腔穿刺抽羊水进行下列项目检测 1 卵磷脂 鞘磷脂比值 L S 2 表示胎儿肺已成熟 2 羊水中测出磷脂酰甘油 PG 表示胎肺成熟 3 泡沫试验或震荡试验 如两管均有完整的
10、泡沫环 提示 胎肺已成熟 4 肌酐值 l76 8umol L 2mg 表示胎儿肾已成熟 5 胆红素类物质 若用 OD450测该值 0 02 表示胎 儿肝已成熟 6 淀粉酶值 碘显色法 450U L 表示胎儿唾液腺 已成熟 7 含脂肪细胞出现率 达20 表示胎儿皮肤已成熟 胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断 1 胎儿遗传学检查 可在妊娠早期取绒毛或妊娠16 20周取羊水或脐血 也可取孕妇外周血分离胎 儿细胞作遗传学检查 了解染色体的数目与结构 的变化 2 胎儿影像学检查 于妊娠18 20周进行产前超声 筛查 可发现胎儿畸形 或羊膜腔内胎儿造影诊 断泌尿系统 消化系统畸形及胎儿体表畸形 3 羊水
11、中酶 蛋白的测定 测定羊水中的酶 诊断 代谢缺陷病 或测定羊水甲胎蛋白 AFP 诊断开放 性神经管缺陷 4 内镜检查采用胎儿镜直接观察胎儿体表畸形 孕期用药 n妊娠期是一个特殊的生理时期 在孕妇 体内 药物会出现药代动力学和药效的 变化 药物也可能通过胎盘屏障 对胚 胎造成不良影响 导致胎儿畸形或发育 不良 妊娠期生理特点与药物作用关系 1 药物活化吸收 孕妇易恶心 呕吐 尤其在 早孕期 药物消化吸收减少 孕期大量雌激 素影响 胃酸 胃旦白酶分泌减少 胃肠蠕 动减慢 肠道本系统吸收药物减慢 2 药物分布 正常孕期 血浆容积增加50 体重平均增长10 20Kg 药物吸收后稀释度 增加 如果没有其
12、他药代动力学变化补偿 则药物需要量应高于非孕妇女 药物在胎盘中转运与代谢 n药物在胎盘中转运的主要形式有 扩散作用 水 电解质 气体及分子量小于1000药物 葡萄糖 主动转运 氨基酸 水溶性维 生素 电介质K Na 免疫 球蛋白 胞 饮作用 大分子蛋白质 病毒 抗体 经 过膜孔 分子量 100的药物 n胎盘中无数活力酶具有降解和合成药物作用 所以有些药物通过胎盘后活性增加 有些 活性下降 妊娠期合理用药原则 1 有明确的指征 选择对胚胎 胎儿无害的药物 2 用药时清楚了解孕周 严格掌握剂量 及时 停药 3 使用对胎儿有影响的药物时要权衡利弊 4 决定用药时 选择同类药物中对胎儿影响最 小的药物
13、 5 早期妊娠用药时要非常慎重 对于非急性的 疾病 可以暂不用药 6 已用某种可能致畸的药物 应根据剂量 投 药时间等因素 综合考虑处理方案 药物对妊娠的影响 n妊娠前期 从女性发育成熟到卵子受精 时期 在这段时期内 使用药物一般比较安全 但要注意在体内半衰期长的药物 它 可能会影响胚胎的正常生长 n受精第1日 第14日 受精卵发育到胚细 胞形成 这一阶段是 全 或 无 的影响 即自然 流产或无影响 n受精第15日 妊娠3个月左右 该期是经典的 致畸期 这段时期内 药物毒性作用越早 发 生畸形可能越严重 1 受精后3 8周是大多数器官分化 发育 形 成的阶段 最容易受药物影响 发生严重畸形 2
14、 受精8周 孕10周 以后至14周 孕16周 仍有 一些结构和器官尚未完全形成 用药后也可能 会造成某些畸形 腭和生殖器 n妊娠3个月 分娩 胎儿各主要器官基本分化 完成 并继续发育生长 这段时期药物致畸可能性大大下降 但有些药 物仍可能影响到胎儿正常的发育 FDA妊娠期用药对胎儿危险度分类 A级 经临床对照研究 无法证实药物在早期妊 娠与妊娠中晚期对胎儿危害作用 所以对胎 儿伤害可能性最微小 是没有致畸性的药物 属此类者仅少数药 例如维生素 叶酸以 及左甲状腺素 B级 经动物实验研究未见对胎儿的危害 无临 床对照实验 没有得到有害证据 可在医生 观察下使用 例如 青霉素类 头孢菌素类 甲硝唑
15、 C级 动物实验表明对胎儿有不良影响 由于没 有临床对照实验 只能在充分权衡药物对孕 妇的好处 胎儿潜在的利益和对胎儿的危害 情况下 谨慎使用 例如 万古霉素 喹诺酮类 D级 有足够的证据证明对胎儿有危害性 只有 在孕妇有生命威胁或患严重疾病 而其他药 物又无效的情况下考虑使用 例如 庆大霉素 四环素类 X级 各种实验证实会导致胎儿异常 除了对胎 儿造成的危害外 几乎没有益处 是孕前或 妊娠期间禁用药物 例如 奎宁 利巴韦林 已知对人类有致畸作用的药物 v血管紧张素转换酶抑制剂类 Angiotensin converting egzyme inhitors 如卡托普利 v酒精 Alcohol
16、v氨基喋呤钠 Aminopterin v雄激素类 Androgens v白消安 Busulfan 治疗慢粒白血病 v卡马西平 Carbamazepine 镇痛 治疗 三叉神经痛 v锂 Lithium 抗精神病 一度用于治疗风湿病 v他巴唑 Methimazole 治疗甲亢 v青霉胺 Penicillamine v苯妥英钠 Phenyltoin v放射性碘 Radioactive iodine v四环素 Tetracycline v三甲双酮 Trimethadione 抗惊厥 镇痛 v丙戊酸 Valproic acid 抗癫痫病 v乙烯雌酚 Diethylstibesterol v异维A酸 Isotretintion v双香豆素 Coumarin v达那唑 Danazol v甲氨蝶苓 Methotrexale v甲硫咪唑 Methimazol 常见病用药 1 感冒等呼吸道疾病 可使用感冒退热冲剂 板蓝根冲剂 双黄连口服液或头孢拉定 头 孢氨苄等 2 尿路感染 除多饮水外 可服用头孢类及阿 莫西林等药物 避免使用喹诺酮类药物 氟哌 酸 氧氟沙星 环丙沙星 否则会影响胎儿 骨骼 3 腹泻等胃
