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1、急性中毒的识别和处理 上海交通大学医学院附属瑞金医院 急诊科 盛慧球 中毒的概念 外源性化学物质进入人体后 产生毒作用导 致机体功能障碍 和 或器质性损害 引起 的疾病甚至死亡 急性中毒 发病突然 病情严重 演变迅速 急性中毒流行病学研究 1 全美毒物监测中心我国中毒报道荟萃分析 2008年 1994 2007年 中毒例数 2 491 04927 908 性别 男 女 49 5144 56 年令 30min 伤口彻底清创 清除尚未吸收的毒物 清除胃肠道毒物 催吐 机械刺激法 药物催吐 如吐根糖浆 禁忌 意识障碍 腐蚀性毒物 清除胃肠道毒物 洗胃 适应证 经口摄入毒物6h以内 疑口服中毒 无洗胃
2、禁忌 清除胃肠道毒物 洗胃要点 体位 左侧卧位 头低 保持气道通畅 先抽后灌洗 活性炭吸附 每次洗胃液量 300ml 总量5 10L 规范操作 动作精细 防并发症 合并胃出血 冷水 去甲肾上腺素 清除胃肠道毒物 洗胃禁忌证 近期有上消化道出血 胃穿孔 口服强酸 强碱 强腐蚀性化学物 有争议 手工洗胃 无菌生理盐水 留置胃管 清除胃肠道毒物 导泻 硫酸钠 硫酸镁 甘露醇 山梨醇 灌肠 普通灌肠法 温水 等渗盐水 肥皂水 全肠灌洗法 聚乙二醇 4 6L液体经鼻胃管 滴入 适用于缓释胶囊 含铁片剂 减少胃肠道毒物吸收 吸附剂 活性炭粉 50 100g 300ml水 中和剂 酸碱中和 沉淀剂 形成不溶
3、性沉淀 氧化剂 高锰酸钾 过氧化氢 保护剂 牛奶 蛋清 豆浆 植物油 促排已吸收毒物 利尿 溴化物 水杨酸盐 苯巴比妥 血液净化治疗 透析 血液灌流 CRRT 血浆置换 血液净化治疗 血液透析 用于分子量小 在1500以下 水溶性 与血浆蛋白结合力低 血浆浓度高的毒物 肯定有效 甲醇 乙二醇 锂盐 可能有效 乙酰水杨酸 乙醇 普鲁卡因酰 胺 硼酸盐 溴化盐 血液净化治疗 血液灌流 用于分子量大 脂溶性 与血浆蛋白牢固结 合的毒物 可能有效 毒鼠强 有机磷农药 百草枯 氨茶硷 苯巴比妥 抗精神病药 血液透析 血液灌流 血液净化治疗 连续性肾脏替代治疗 CRRT 清除中分子物质优于血液透析 可能有
4、效 地高辛 百草枯 锂 血浆置换 用于与血浆蛋白牢固结合者 如重症血管内溶血和甲基血红蛋白血症 解毒剂应用 1 解毒剂 包括藕和剂 作用机理 1 降低毒物生物利用度 活性炭 硫酸 镁 普鲁士蓝 钙盐 2 使毒物在机体细胞内重新分布 羟钴 胺素 地高辛抗体 Fab 3 促使毒物原型排出 EDTA 二巯丙醇 DMSA 去铁胺 4 使激活的代谢减慢 乙醇 4 甲基吡 嗪 解毒剂应用 2 5 使灭活的代谢加快 N 乙酰基半胱氨 酸 硫代硫酸钠 6 使毒物从它的受体移开 纳洛酮 安 易醒 阿托品 阻滞剂 拟 受体 激动剂 7 使毒物 受体联接短路 胰高血糖素 8 高压氧治疗 一氧化碳 氰化物 硫 化氢
5、光气 二氧化碳中毒等 试验性治疗 临床表现高度指向某一毒物 毒物鉴定时间长 毒物成分复杂 无法做毒物鉴定 实验室检查与可疑毒物无特异性对应关系 急性中毒治疗流程图 恢复主要脏器功能 否 是否有急诊解毒剂 否 临床与所疑毒物相关 是 其它诊断 鉴别诊断 疾病是否可能与中毒有关 对症治疗 没找到毒物或另发现 临床与其它毒物相关 解毒剂 是 有否其它中毒危险 清除毒物治疗 毒理实验分析 证实中毒和病重程度估计 解毒剂使用或血液净化治疗 确定诊断 继续对症治疗 病例分享 病例1 患者 男 38岁 因服用450ml即354克的纯 甲醇 于2小时后收治入院 诊疗经过 昏迷 血气分析 PH 7 23 PaC
6、O2 40mmHg HCO 3 17mmol L 阴离子间隙计算值为26 5 mmol L 病例1 治疗 人工机械呼吸 静脉注射165 mmol的碳酸氢钠 中毒后3小时施行洗胃 于第4小时静脉注射15克乙醇 在第5至第12小时中又滴注了49克乙醇 病例1 治疗 在中毒后第5至第11小时接受了血液透析治 疗 血透前血透中血透后 血甲醇浓度 g L 13 49 61 0 血浆半衰期 min 2641561092 机体总清除率 ml min 85 8145 320 7 病例1 续 经分析和计算 共有185克甲醇从血透中清 除 洗胃洗出16克 在48小时的尿中共排出 8 3克 临床转归 代谢性酸中毒纠
7、正 避免其在肝 脏代谢产生更具毒性的代谢产物 甲醛和甲 酸 病例1 续 甲醇中毒 354克 经治疗由各种途径排除情况 排泻量 克 排除量 清除率 ml min 洗胃 30 16 7 8 尿液 46h 8 3 3 9 1 82 血透 6h 185 88 3 95 8 总计 209 3 病例1 续 甲醇的分子量为32 Da 分布体积0 7 L kg 并不与血浆蛋白结合 甲醇的血液透析清除率为95 280 mL min 而肾清除率只有1 31mL min 在血透中 血浆半衰期为2 2 3 8小时 而其 自然半衰期或在乙醇治疗下的半衰期则要 8 20小时 血液透析可使其排出增加16 22倍 病例1 续
8、 有报道两例分别服用298克和345克甲醇的急 性中毒病人经血液透析后分别排出了218克 和185克甲醇 血液透析能纠正代谢性酸中毒 有效地清除 其有毒代谢产物甲酸 甲酸的透析清除率为 150 mL min 病例1 血液透析指征 血液透析在以下情况时必须立即实施 出现视力模糊或昏迷 有代谢性酸中毒pH 7 25 CO230 mmol L 甲醇血浓度 0 5 g L 甲酸血浓度 200 mg L 病例1 预后 血液透析至少要持续8小时直至血中测不到 甲醇或者代谢性酸中毒完全纠正 急性甲醇中毒的预后取决于甲醇和甲酸是否 被尽快清除 血液透析必须在毒物引起不可逆的组织损伤 之前进行 文献报道144例
9、急性甲醇中毒经血液透析治 疗 50 痊愈 25 留有后遗症 25 因治 疗不及时而死亡 病例2病史摘要 一个23岁的男性病人在家里因被发现 昏迷 呼吸微弱 6次 分 轻度紫绀 双侧瞳孔缩小 2mm 而由急救120送至 急诊室 途中救护人员给予了面罩吸氧 病例2 查体 深昏迷 血压120 60 mmHg 脉搏80 次 分 体温37 3 急诊医生对他施行了口咽气管插管 100 氧浓度人工气囊通气 护士开放了静脉 并做了血糖4 4 mmol L 血常规 血电解质和尿素氮 肌酐均正常 病例2 临床表现主要特点 昏迷 呼吸抑制 缺氧 双瞳缩小 病例2临床诊断思路 单个病人很难确诊是脑器质性病变 全 身性
10、疾病 或者是外源性的中毒 脑干梗塞 出血 急性呼吸衰竭 安眠 药中毒 急性有机磷农药中毒 海洛因 中毒 病例2 昏迷的诊断程序 病因 诊断 鉴别 起病方式 头痛恶心呕吐 急性 亚急性 慢性 既往史 COPD DM 肝硬化 尿毒症 外源性中毒 毒物 药物 短暂意识丧失 晕厥 癫痫 EEG CT 判断 昏迷 程度 GCS 脑死亡 病例2 诊治经过 入院后静脉推注2mg纳洛酮 50 葡萄糖 50ml和100mg维生素B1 不久患者呼吸得到明显改善 然而却变得异 常躁动 并解了大小便 瞳孔增大至8mm 心率120次 分 两肺有 湿罗音 无心界扩大和心脏杂音 病例2 诊治经过 腹部检查没发现肿块和肝脾增
11、大 肠鸣音无 异常 四肢较冷 健反射不活跃 肌力正常 动脉 搏动对称对等 5分钟后血气分析 吸入40 氧 PH 7 38 PCO2 28 mmHg PO2 140 mmHg 病例2诊治经过 随着氧交换改善病人神志逐渐转清 纳洛酮 仍以1 2 mg h静脉维持中 1 5小时后患者已能正确回答问题 床边X线摄片 肺门处和双肺散在絮状阴影 心影无增大 心电图 窦速120次 分 ST T无异常 病例2诊断 海洛因中毒 阿片类毒品中毒 病例3病史摘要 4例突发意识障碍伴抽搐病人 均为男性 年龄26 30岁 平均27岁 其中3人在饭后约10 15分钟发病 1人在2 小时后发病 主要症状为头晕 恶心 呕吐
12、意识不清 呼吸急促 随即意识丧失 全身抽搐 牙关 紧闭 双瞳散大等癫痫大发作表现 病例3查体 浅昏迷 球结膜水肿 两肺可闻及湿罗音 反复全身抽搐 病例3实验室检查 突出表现为LDH CPK的增高 且与病情严 重程度相关 伴或不伴有GOT GPT升高 4例患者均有明显的白细胞增高 重症者伴 有低热 经一般抗生素治疗后热退 白细胞 迅速下降 在4例患者神志清晰 病情稳定时查脑电图 均可见 波 波及尖波 且与中毒严重 程度相关 病例3临床诊断思路 多人同桌饭后同时发病 表现为癫痫大发作 临床诊断 中毒 哪些毒物中毒会出现抽搐 有机磷 毒鼠强 士的宁 异烟肼 氟 乙酰胺 局部麻醉药 病例3 毒物鉴定
13、经上海市疾控中心对4例患者的呕吐物 进行毒物鉴定 均查到毒鼠强 临床诊断 毒鼠强中毒 病例3临床分型 参考刘仁树关于毒鼠强中毒的临床分型 其 中符合重度中毒2例 表现为反复癫痫大发作 肌张力普遍增强 神志不清呈昏迷状态 EEG明显异常 肌酶谱成倍增高 尤以CK 增高明显 2例符合中度中毒 表现为躁动不安 神志 基本清楚 EEG明显异常 可见心动过速 肌酶谱明显增高 病例3 诊治经过 予以反复彻底洗胃 活性炭胃管内注入 及时进行血液透析和血液灌流 早期联合应用安定 5 葡萄糖液500ml 安定 30mg 德巴金 500ml葡萄糖液 400mg德 巴金 两药24小时静脉维持 鲁米那0 1g 肌内注
14、射q8h 病例3诊治经过 其中反复抽搐发作3次的患者应用上述药物 仍极度烦躁 于次日加用氟哌啶醇5mg肌 注q8h 4例患者以上三药 安定 德巴金 鲁米那 联合应用及时止惊 经2次血液透析 血液灌流后均未再抽搐 2例中度中毒患者在上述抗惊药维持下仍保 持神志清晰 除感头昏 乏力外余无不适 病例3诊治经过 脱水降颅压 甘露醇 甘油果糖 防治感染 青霉素 氧哌嗪青霉素 加强营养 脂肪乳剂 复方氨基酸 改善脑功能 氯酯醒 脑复康 恢复巯基酶的活性 二巯基丙磺酸钠 大剂量维生素B6 保护脏器功能 维持水 电解质 酸碱平衡 治疗 病例3临床疗效 4例患者经上述处理后均转危为安 于两周 后出院时口服丙戊酸
15、钠和鲁米那 嘱门诊随 访 出院后二周4例各项酶谱均降到正常 脑电 图复查 2例正常 停用抗惊药 2例异常 继以丙戊酸钠治疗 毒鼠强的毒理机制 毒鼠强属神经毒性灭鼠剂 其毒性作用主要表现 为兴奋中枢神经 具有强烈的致惊厥作用 有文献报道其作用机理是拮抗 氨基丁酸 GABA 的结果 GABA是脊椎动物中枢神经系统的抑制物质 对 中枢神经系统有强有力而广泛的抑制作用 GABA的作用被毒鼠强非竞争性抑制后 中枢神 经呈过度兴奋致惊厥 这种作用是可逆的 苯二氮卓类作用机制 人工合成的化合物 具有镇静 催眠 抗焦虑 中枢性肌松弛作 用 其中静脉注射用安定用于治疗癫痫持续状态 其抗癫痫作用机制与促进中枢抑制
16、递质的突 触传递功能有关 苯巴比妥作用机制 长时间作用的巴比妥 1919年用于治疗癫痫大发作和局灶发作 作用机制是增强GABA突触和受体的抑制作 用 降低神经元的兴奋性 肌内注射剂量为8 9mg kg 次 首次注射 后4 6h 再根据发作控制情况酌情给予首 次剂量的1 3 1 2肌注 并将该剂量作为维 持量每6 8h肌注一次 至发作完全终止 丙戊酸钠作用机制 为20世纪70年代用于临床的新型广谱抗癫痫药 作用机制为增强GABA的抑制作用 对膜的兴奋 性起稳定作用 主要用于各种类型的失神发作 亦可用于癫痫大 发作 德巴金为丙戊酸钠的静脉注射液 可迅速终止一 些继发性癫痫持续状态患者的发作 剂量为5 15mg kg 3 5分钟内静脉推注 再按 照10mg kg剂量加入5 葡萄糖或生理盐水静脉点 滴 最大剂量可达2500mg d 其他药物 二巯基丙磺酸钠可以恢复巯基酶的活性 有 人报道用于毒鼠强中毒治疗有效 维生素B6可促进谷氨酸转变成 氨基丁酸而 抗惊厥 病例3联合用药指导思想 4例毒鼠强中毒患者在通过洗胃 血液透析 加血液灌流彻底清除毒物的同时 早期联合 应用安定 德巴金 鲁米那 三药通
