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1、 ICUICU患者目标患者目标 血糖管理血糖管理 甘肃省第二人民医院内分泌科 方玲 课课 堂堂 目目 标标 重症患者血糖水平的变化及其临床意义重症患者血糖水平的变化及其临床意义 如何获得ICU患者血糖控制最优策略 重症患者高血糖与预后的关系重症患者高血糖与预后的关系 一 应激性高血糖的概念一 应激性高血糖的概念 E E B B D D C C A A 严重创伤 急性心肌梗死 脑血管意外 严重的感染 大手术 以高血糖为 特征的糖代 谢紊乱 易被忽视 高能量消耗和 高分解 应激性高血糖的临床特征 v 严重创伤 感染等危重病人 v 突出表现 病理性高血糖 糖耐量下降 v 分解代谢增加 负氮平衡 瘦组
2、织群减少 v 创口愈合不良及感染率升高 v 严重影响机体内环境稳定 应激性高血糖的诊断应激性高血糖的诊断 v多数临床认为 非明确糖尿病史患者入 院后随机两次以上 血糖 11mmol L 200mg dl v或其空腹血糖 6 8mmol L 126mg dl 者 即可诊断为应激性高血糖 二 二 应激性高血糖的发生机制 v应激性高血糖的发生机制 抗调节激素 细胞因子的大量释放 外周组织胰岛素抵抗 二 二 应激性高血糖的发生机制 v抗调节激素 创伤 感染 垂体 肾上腺轴 生长激素 促肾上腺皮质激素 抗利尿激素 胰高血糖素 糖皮质激素 儿茶酚胺 二 二 应激性高血糖的发生机制 v抗调节激素 儿茶酚胺
3、升高血糖和促进糖原分解 高浓度肾上腺素 明显抑制胰岛素合成 导致游离氨基酸和脂肪酸浓度升高 二 二 应激性高血糖的发生机制 v 抗调节激素 糖皮质激素 1 抑制胰岛B细胞分泌胰岛素 2 拮抗胰岛素对肝脏糖产生及输出的下调作用 促进肝 脏糖异生 3 通过抑制骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖转运体 GLUT4 移 位 抑制胰岛素介导的葡萄糖摄取及处理 4 促进脂肪分解 增加游离脂肪酸在线粒体竞争性抑制丙 酮酸氧化 分解激素往往起相加和协同作用 二 二 应激性高血糖的发生机制 v细胞因子的大量释放 IL 1 IL 6 TNF v细胞因子导致高血糖 细胞因子直接引起胰岛素受体及其下游信 号分子发生变化 从而引
4、起胰岛素抵抗 细胞因子引起一些蛋白的表达 从而抑制 胰岛素受体信号的传导 二 二 应激性高血糖的发生机制 v外周组织胰岛素抵抗 葡萄糖的非氧化代谢紊乱 胰岛素受体自身磷酸化 葡萄糖转运系统障碍 v以往认为 应激状态下的高血糖是正常现象 血糖 不超过200 250mg dl 11 1 13 9mmol L 不处理 v当前的研究明确 v应激性高血糖成为危重病人的独立死亡危险因素 vv危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的 相关性相关性 vv因而血糖的变化可作为因而血糖的变化可作为ICUICU常规判断病情和预后的常规判断病情和预后的 辅助指标 辅助指
5、标 三 应激性高血糖的危害三 应激性高血糖的危害 高血糖对急性颅脑伤预后的影响高血糖对急性颅脑伤预后的影响 v目的 对61例ICU急性闭合性颅脑 损伤患者入院24小时血糖水平与急 性期格拉斯哥昏迷评分 颅脑损伤不 同类型及预后进行分析 结论 v血糖测定有助于了解颅脑伤的严重程度 v血糖测定可以估计患者的预后 128例脓毒症患者ICU期间 在胰岛素使 用下血糖控制分为4组 回顾性调查各组的病情严重程度 APACHE 评分 多脏器功能障碍综 合征 MODS 发生率及病死率等资料 在 4组之间进行比较 三 应激性高血糖的危害三 应激性高血糖的危害 v高血糖可以引起液体失衡 v降低免疫功能和增加感染
6、v高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作 用 v高血糖病人有相对胰岛素缺乏 这样导致 外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸 增加 v急性高血糖有促炎效应 更多的 治疗及药物 更多的 并发症和 感染机会 死亡率 增高 住院危重病人 无论有无糖尿病 高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍 可导致 费用 大大增加 更长 留院时间 三 应激性高血糖的危害三 应激性高血糖的危害 四 四 应激性高血糖的防治对策 v 解除应激原 v 正确的营养支持 v 胰岛素强化治疗 v 正确监测血糖 严格血糖控制 Tight Glycemic Control TGC vvVandenBergheVandenBerghe等等 对对1
7、5481548例外科术后入住例外科术后入住 ICUICU并接受机械通气的病人随机分为两组并接受机械通气的病人随机分为两组 vv胰岛素强化治疗组胰岛素强化治疗组 血糖血糖4 44 4 6 1mmol L6 1mmol L vv常规治疗组常规治疗组 血糖控制在血糖控制在1010 11 1mmol L11 1mmol L vv在试验结束时平均血糖浓度为在试验结束时平均血糖浓度为 5 7mmol L VS 8 5mmol L 5 7mmol L VS 8 5mmol L vv病死率降低病死率降低44 44 控制应激性高血糖的意义 vSimonJ Finney采用单中心前瞻性研究在 成人ICU的531例
8、病人 结果发现增加胰岛 素剂量与ICU的死亡呈正相关而不论以前 的血糖水平 提示病死率的降低是由控制 血糖所获得的 而不是因为增加外源性胰 岛素量 v血糖低于预测阈值8 0 11 1mmol L 病 死率是下降的 后期血糖11 9 11 9 mmolmmol L L时时 皮下注射中性可溶性胰岛素控制血皮下注射中性可溶性胰岛素控制血 糖在糖在10 010 0 11 1mmol L 11 1mmol L 当当ITIT组血糖组血糖 6 1mmol L 6 1mmol L时时 皮下注射胰岛素控制血糖在皮下注射胰岛素控制血糖在 4 44 4 6 1mmol L6 1mmol L 结果一结果一 CT组病死
9、率 44 83 远远高于IT组 12 07 差异有显著性 P 0 01 结果二结果二 患者ICU住院时间 使用呼吸机时间 气管插管留 置时间 每日早 6时平均血糖 每日TISS 28评分 均明显高于IT组 P 0 05或 P 0 01 每日胰岛 素用量均明显低于IT组 P 0 05或P 0 01 结论 v本研究显示 不管患者有无糖尿病 史 胰岛素强化治疗控制危重患者 血糖在 4 4 6 1mmol L 确能明 显降低患者的病死率和并发症发生 率 Furnary研究TGC在心外科开展的效果 TGC在美国St Vincent医院 1 降低死亡率57 2 降低伤口感染风险66 3 危重病人中 新发肾
10、衰竭下降75 死亡率下 降29 3 4 外科ICU内的非糖尿病人的院内感染大幅下降 控制应激性高血糖的意义 Furnary AP et al Endocr Pract March April 2004 10 Suppl 2 21 33 1Lazar HL et al Circulation 2004 109 1497 1502 2Krinsley JS Mayo Clin Proc 2004 79 8 992 1000 3Grey NJ Perdrizet GA Endocr Pract 2004 10 Suppl 2 46 52 减少机械 通气时间 改善危重 病人预后 降低死亡率 大量的临床
11、试验及回 顾性资料表明 严格 控制血糖可明显 降低感染及脏器 功能衰竭的发生率 控制应激性高血糖的意义 什么是TGC v监测病人血糖水平 v以此为依据调整静脉输注胰岛素 v严格控制病人的血糖值在一定范围内 n n 并非是糖尿病 而是并非是糖尿病 而是高血糖高血糖恶化病人预后恶化病人预后 n n 严格血糖控制适用于严格血糖控制适用于有高血糖有高血糖的手术病人的手术病人 n n 糖尿病或糖尿病或非糖尿病非糖尿病患者均可获益患者均可获益 TGCTGC 四 严格血糖控制四 严格血糖控制 TGC TGC v推荐目标血糖范围 6 1 8 3 mmol L 110 150 mg dl 国内 3 9 6 1
12、mmol L 70 110 mg dl 国际 口诀 无糖尿病 七八不见九 有糖尿病 八九不离十 胰岛素治疗方案 胰岛素治疗方案 v初始胰岛素剂量 理想的胰岛素给药方案 v血糖检测频率 v监测与调整胰岛素剂量 血糖指导胰岛素调整方案 四 严格血糖控制四 严格血糖控制 TGC TGC 小小 结结 vv应激性高血糖的概念应激性高血糖的概念 vv应激性高血糖的危害应激性高血糖的危害 vv严格血糖控制的策略严格血糖控制的策略 更多的 治疗及药物 更多的 并发症和 感染机会 死亡率 增高 住院危重病人 无论有无糖尿病 高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍 可导致 费用 大大增加 更长 留院时间 应激性高血糖的危害应激性高血糖的危害
