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1、肾性骨病 n肾性骨病的定义 分类 n肾性骨病的病因及发病机理 n肾性骨病的临床表现 n肾性骨病的诊断 n肾性骨病 甲旁亢SHPT骨病 的处理原则 肾性骨病又称 肾性骨营养不良 Old Renal Osteodystrophy ROD n是指发生于慢性肾衰 CRF 时的代谢性骨病 是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的复杂结果 n当GFR下降50 时 已有50 CRF患者可出现ROD 当进入透析阶段 几乎100 患者均有ROD nROD包括了一系列异常的骨重塑过程 最终导致各型 骨病 2006年KDIGO CKD MBD定义 nCKD时的矿物质和骨代谢异常引起的全 身性 系统性 疾病 具有下列一个或 以
2、上表现 n钙 磷 PTH或维生素D代谢异常 n骨转化 矿化 骨容量 骨骼线性生长或 骨强度的异常 n血管或其他软组织钙化 KDIGO CKD MBD分类 2006 L LB LC LBC 分类生化异常 L 骨病 B 血管软组织钙化 C Kidney Int 2006 69 1945 1953 Copyright 2006 肾性骨病 分类 n高转化骨病 High tumover bone disease 又 称甲旁亢骨病 主要以甲状旁腺分泌亢进及骨形成增 加为特征 其骨细胞增生活跃 骨转化率增高 n低转化骨病 Low tumover bone disease 包 括骨软化病症和无动力性骨病 其特
3、点是骨转化率和 矿化率均降低 n混合性骨病 Mix renal osteodystrophy 由 甲旁亢和矿化缺陷引起 骨形成率可正常或降低 交 织骨样组织与板层骨样组织共存 总骨量变化不定 肾脏病变 GFR 1 羟化酶活性 肾小管排PO43 1 25 OH 2D3 血PO43 肠道钙吸收 血Ca 骨矿化不良 PTH 骨软化病 继发性甲旁亢 动员骨Ca入血 肾性骨营养不良 肾性骨病 病因及发病机理 维生素D代谢异常 磷酸盐代谢异常 肾性骨病 临床表现 软骨病骨疼痛 肌无力 纤维性骨炎 自发性骨痛 PTH持续升高 皮肤搔痒皮内钙沉积 尿毒症毒素 迁徙性钙化 钙磷乘积 70 肾性骨病 临床表现 n
4、血钙 血钙浓度在甲旁亢骨病和混合性骨病中低于正常 而在低 转化骨病中则正常或正常偏高 n血磷 晚期肾衰患者的血磷升高 n血碱性磷酸酶 包括总血碱性磷酸酶和骨特异性血碱性磷酸酶两 种 前者主要反映骨骼与肝脏碱性磷酸酶的活性 在高转化和混 合性骨病中明显升高 低转化骨病患者多正常 但易受肝功能影 响 后者由成骨细胞分泌 在骨形成和骨矿化过程中发挥重要作 用 对诊断各型骨病具有很高的价值 n血清骨钙素 反应成骨细胞活性 n血PTH 全段PTH分泌后分解成氨基 N 端和羧基 C 端片段 测定N端片段比测定C端对诊断甲旁亢骨病意义更大 n血1 25 OH 2D3 肾衰时血1 25 OH 2D3浓度下降
5、肾性骨病 诊断 n慢性肾衰患者合并骨痛等临床症状 n血液检查 n低钙 n高磷 niPTH nAKP nX 线检查 n骨活检 肾性骨病 自然病程 n透析前骨病 透析前肾性骨病主要类型是混合性骨病 并且甲旁亢骨病是肾性骨病的最 早表现之一 n血液透析 肾性骨病随血液透析而加重 严重骨病的发生率随血透时间延长而增高 长期血透患者混合性骨病发生率为45 80 甲旁亢骨病发生率为5 30 低转化骨病为5 25 n持续性非卧床性腹膜透析 持续性非卧床性腹膜透析与血液透析在骨病的演化方面无显著差异 n肾脏移植 肾移植成功后骨病的表现有赖于移植前的骨代谢状态 移植及其治疗造 成的新因素 CKD MBD预后 N
6、ational Kidney Foundation Am J Kidney Dis 2003 42 suppl 3 S1 S201 Block GA et al J Am Soc Nephrol 2004 15 2208 2218 Kestenbaum B et al Eur J Clin Invest 2007 37 607 622 Goodman WG et al Am J Kidney Dis 2004 43 572 579 Moe S et al Kidney Int 2006 69 1945 1953 钙 磷 PTH或维生素 D代谢异常 生化异常钙化 血管或其它软组织钙化 肾性骨营养
7、不良 骨转化 矿化 骨容量 骨线性生长或骨强度异常 骨痛 骨折 甲状旁腺增生 甲状旁腺切除 心血管事件增加 住院率增加 死亡率增加 预后 CKD MBD的治疗原则 n降低血磷 n限制磷的摄入 600 1000mg d n使用磷结合剂 n充分透析 改善血液净化方式 n纠正低血钙 n1 25 OH 2D3的合理应用 n经规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT iPTH持续 800 pg ml 并且有顽固的高钙血症和 或 高磷血症 对治疗抵抗 者 以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者 建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术 甲旁亢 SHPT 骨病的处理原则 n控制血磷
8、n维持血钙在正常水平 减少钙磷 防止高血钙 n控制甲状旁腺过度增生与分泌 VitD3的合理使用 n甲状旁腺手术切除与局部注射治疗 降低血磷 1 限制饮食中磷的摄入 每日摄入量控制于800 1000mg以内 2 磷的结合剂的使用 主要用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标 范围者 n含钙的磷结合剂 如碳酸钙 醋酸钙等 并于餐中服用 以最大程度发 挥降血磷的作用 为防止高血钙 由含钙的磷结合剂提供的总钙量不 应超过1500mg 包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000mg n有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂 有条件可选择不含钙的磷结合剂 如Renagel Sevelamer HCL 碳酸镧等 n如上述措
9、施及充分透析仍然有严重的高血磷 7mg dl 可短期 3 4周 使用含铝的磷结合剂 然后改用其它制剂 3 充分透析 增加透析对磷的清除 有助于控制透析间期的血磷水平 纠正低血钙 减少钙负荷 防止高血钙 n低血钙 n补充含钙制剂 nVitD3 n相对高的含钙透析液 n高血钙 当血钙 10 5mg dl 2 62mmol L 时需治疗 n减少钙盐摄入 n减少与停用含钙制剂 n减少与停用活性VitD制剂 n使用低钙透析液 1 25mmol L 活性维生素D的合理应用 nSHPT应早期监测 早期治疗 nCKD的不同分期 对PTH有不同的目标范围 要 选用不同的治疗方法 n以最小的VitD3剂量 维持血
10、PTH Ca P 在合 适的目标范围 避免不良反应 HO OH CH2 CH3 CH3 H CH3 CH3 OH 25 1 罗盖全的化学结构 维生素D的来源 化学成分 1 25 OH 2D3 通用名 骨化三醇 分子式 C27H44O3 分子量 416 65 罗盖全 化学结构带来的优势 罗盖全无须肝肾羟化激活 是活性最高的维生素D3 1 25 OH 2D3 1 25 OH 2D3 罗盖全 1 25 OH 2D3 1 25 OH 2D3 25羟化酶1 羟化酶 1 OH D3 普通VitD3 25 OH D3 吸收 二 罗盖全 药代动力学特性 口服后很快被吸收 2 6小时达血药 浓度峰值 7小时后尿
11、钙水平增高 9 10 小时 1 24 25 OH 2D3 其他 经肝肾双线排泄 80 从肝 胆汁及肠道中排出 20 从肾脏排出 半衰期 代谢产物 排泄 1 25 OH 2D3对SHPT治疗作用机制 n直接作用 降低PTH的基因转录 抑制甲状旁腺细胞增殖 直接抑制PTH合 成与分泌 增加甲状旁腺维生素D受体数 增加甲状旁腺对钙的敏感性 恢复钙调定点正常 n间接作用 促进肠钙吸收 纠正低钙血症 反馈抑制PTH分泌 n对骨作用 作用于骨骼的VDR 增加其数目与敏感性 改善骨骼对PTH的抵抗 调节骨代谢 促进骨形成 有效缓解骨痛 nCKD 3 4 5期的患者 血浆PTH超过目标范围 3期 70pg m
12、l 4期 110pg ml 5期 300pg ml n治疗前纠正钙 磷水平异常 使CaXP 55mg2 dl2 n非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者 适应症 目标范围 分期 PTH目标范围钙 磷维持水平 Ca P 3期 35 70pg ml 3 85 7 7pmol L 8 4 9 6mg dl 2 10 2 37mmol L 2 7 4 6mg dl 0 87 1 49mmol L 4期 70 110pg ml 7 7 12 1pmol L 同 上 5期 150 300pg ml 16 5 33pmol L 8 4 10 2mg dl 2 10 2 54mmol L 3 5 5 5mg dl
13、1 13 1 78mmol L 根据CKD的不同分期 要求PTH维持相应目标范围 同时血Ca P 维持相应的正常水平 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙 血清总Ca 0 8 0 4 白蛋白浓度g dl CKD5期患者 血Ca P 浓度应尽量接近目标值的低限为佳 钙磷乘积 Ca P70pg ml 4期 110pg ml 5 期 300pg ml n治疗前纠正钙 磷水平异常 使Ca P1000pg ml 每次4 6ug 每周2次 8 12ug w 注意事项 顽固性症状或iPTH 300 500pg ml时 及时用冲击疗法 用磷结合剂 控制血磷在1 83mmol l以下 监测血钙浓度 当血钙 10 5mg dl时 停用罗盖全 待血 钙恢复正常后 调整剂量重新开始使用 甲状旁腺增生过大或结节增生时 首先局部酒精固定或手 术切除 甲状旁腺切除 甲状旁腺切除至今仍然是治疗重度甲旁亢 伴结节性增生的有效手段 主要包括药 物性切除和手术切除
