AS早期诊断与治疗

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1、放射学阴性中轴型脊柱关节炎 诊断与治疗 困惑 TNF拮抗剂能治疗强直性脊柱炎吗 中轴炎症 如何治疗 TNF拮抗剂促进成骨 对于中轴骨赘形成 TNF制动假说 AS与新骨形成 AS的诊断被显著延迟 核磁共振观察到的AS炎症是否与中轴新骨形成有关 诊断与治疗的新进展 ASAS 2009版中轴型SpA分类标准 积极抗炎治疗对于放射学阴性中轴SpA是否有效 目 录 强直性脊柱炎 教育 运动 物理治疗 康复 患者协会 自助组织 NSAIDs 外周 疾病 中轴 疾病 柳氨磺氨吡啶 TNF 抑制剂 镇 痛 药 局部皮质激素 手 术 Zochling J et al Ann Rheum Dis 2006 65

2、442 52 ASAS EULAR关于强直性脊柱炎的管理推荐 传统DMARDs治疗AS疗效不佳 1 Braun J et al Ann Rheum Dis 2006 65 1147 53 2 Haibel et al Ann Rheum Dis 2005 64 124 26 3 Habel et al A 678 81 1 2 3 三种TNF拮抗剂抑制AS炎症均显著优于安慰剂 ASAS20疗效ASAS40或ASAS50疗效 ASAS50 ASAS40 ASAS40 ETN 12W IFX 24W ADA 12W Davis JC Jr et al Arthritis Rheum 2003 48

3、 3230 6 van der Heijde et al Arthritis Rheum 2005 52 582 91 van der Heijde et al Arthritis Rheum 2006 54 2136 46 ETN 12W IFX 24W ADA 12W 强直性脊柱炎患者接受TNF 抑制剂治疗的长期 2年 疗效 Infliximab ASSERT 1Etanercept2 Adalimumab ATLAS 3 1 Braun J et al Arthritis Rheum 2008 59 1270 8 2 Davis J et al Ann Rheum Dis 2005 64

4、 1557 62 3 van der Heijde D et al Ann Rheum Dis 2009 68 922 9 Weeks N 201 199 166 138 128 95 311 296 261 N 接受治疗疗的患者人数 TNF拮抗剂在2年内未能阻止中轴骨赘形成 mSASSS自基线变化值 SD 2 6 n 156 SD 3 2 n 165 SD 3 9 n 61 SD 2 45 n 257 SD 3 18 n 175 SD 3 64 n 76 SD 2 6 n 307 SD 2 3 n 169 SD 4 1 n 77 1 van der Heijde et al Arthriti

5、s Rheum 2008 58 3063 70 2 van der Heijde et al Arthritis Rheum 2008 58 1324 31 3 van der Heijde D et al Arthritis Res Ther 2009 11 4 R127 1 2 3 TNF制动假说 Lories et al Arthritis Res Therapy 2009 11 221 n TNF 是一种能抑制新骨生成的 分子制动器 n TNF 拮抗剂阻断TNF 的作用虽可抑制骨吸收 但会促进新骨生成 目 录 困惑 TNF拮抗剂能治疗强直性脊柱炎吗 中轴炎症 如何治疗 TNF拮抗剂促进

6、成骨 对于中轴骨赘形成 TNF制动假说 AS与新骨形成 AS的诊断被显著延迟 核磁共振观察到的AS炎症是否与中轴新骨形成有关 诊断与治疗的新进展 ASAS 2009版中轴型SpA分类标准 积极抗炎治疗对于放射学阴性中轴SpA是否有效 炎症和新骨生成 类风湿关节炎和脊柱关节炎之间的差异 Schett G et al Ann Rheum Dis 2008 67 709 11 RASpA AS RA 炎症 固定 第1步 炎症 游走 第2步a 骨侵蚀 骨侵蚀 炎症由 修复组 织 替代 第2步b 骨性增 殖 强直 第3步 时间 Sieper J et al Arthritis Rheum 2008 58

7、 3 649 656 强直性脊柱炎中轴关节新骨形成的机制 1 临床标准 a 腰背痛和僵直持续至少3个月 活动后改善 休息不能缓解 b 腰椎前后和侧屈活动均受限 a 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值 2 放射影像学标准 双侧骶髂关节炎 2级或单侧骶髂关节炎3 4级 诊断AS的修订纽约标准 1984 确诊AS的标准 符合放射影像学标准和1项以上临床标准 van der Linden S et al Arthritis Rheum 1984 27 361 首发症状距AS确诊 需5 10年 Feldtkeller E et al Z Rheumatol 1999 58 21 30 Feldtkel

8、ler E et al Rheumatol Int 2003 23 61 66 时间 年 背痛背痛 放射影像学所 示骶髂关节炎 背痛 韧带骨赘 有放射影像学改变阶段 中轴型脊柱关节炎 无放射影像学改变阶段 MRI所示骶髂关节炎 Rudwaleit M et al Arthritis Rheum 2005 52 1000 8 1984修订的纽约标准 MRI的优势 某HLA B27阳性AS患者X 线 检查结果未见异常 同一名患者的MRI检查结果显示 有骨髓水肿 组织病理学显示关节突 MRI骨髓水肿有大量炎性细胞浸润 Appel H et al Arthritis Research 54 1805

9、1813 AS 髋关节炎患者骨 软骨接触面破骨细胞浸润 MRI显示L1 L2 L2 L3骨髓炎症水肿 2年后X ray显示同一部位新骨赘形成 Baraliakos X et al Arthritis Arthritis Res Ther 2008 10 R104 基线MRIX ray AS脊柱炎症与中轴放射学进展有关 基线炎症组2年内新发韧带骨赘多 P 0 006 OR 3 33 3 95 CI 1 5 7 4 P 0 047 OR 2 72 7 95 CI 1 1 7 0 基线炎症组2年内椎骨缘放射学进展多 P 0 001 OR 2 92 9 95 CI 1 5 5 7 P 0 001 OR

10、 2 72 7 95 CI 1 6 7 1 Baraliakos X et al Arthritis Arthritis Res Ther 2008 10 R104 炎症 侵蚀性损伤的修复 新骨生成 Appel H 10 356 63 强直性脊柱炎结构破坏的可能顺序 放射学阴性中轴型SpA 与早期AS患者的发病特点相同 Rudwaleit M et al Arthritis Rheum 2009 60 3 717 727 放射学阴性aSpA 5yr n 226 AS 5yr n 119 AS 5yr n 117 目 录 困惑 TNF拮抗剂能治疗强直性脊柱炎吗 中轴炎症 如何治疗 TNF拮抗剂促

11、进成骨 对于中轴骨赘形成 TNF制动假说 AS与新骨形成 AS的诊断被显著延迟 核磁共振观察到的AS炎症是否与中轴新骨形成有关 诊断与治疗的新进展 ASAS 2009版中轴型SpA分类标准 积极抗炎治疗对于放射学阴性中轴SpA是否有效 或 ASAS中轴型SpA的分类标准 起病年龄 45岁 腰背痛 3个月 SpA特征 IBP 关节炎 起止点炎 跟腱 眼葡萄膜炎 指 趾 炎 银屑病 克罗恩病 溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应良好 SpA家族史 HLA B27阳性 CRP升高 影像学提示骶髂关节炎影像学提示骶髂关节炎 1 1条条SpASpA特征特征 HLA B27HLA B27阳性阳性 2 2条条S

12、pASpA特征特征 影像学提示骶髂关节炎 MRI提示骶髂关节活动性 急性 炎 症 高度提示与SpA相关的骶髂关 节炎 明确的骶髂关节炎放射学改变 根 据1984年修订的纽约标准 敏感性82 9 特异性 84 4 n 649 患者有慢性背痛 并且起病年龄 45 岁 单独影像学 骶髂关节炎的敏感性为66 2 特异性为97 3 CRP升高是SpA 特征中的一项 Rudwaleit M et al Ann Rheum Dis 20092009 68 777 783 TNF拮抗剂能否抑制 放射学阴性中轴SpA的MRI损害 随机双盲 安慰剂对照试验 分组 安慰剂组 n 20 TNF拮抗剂组 n 20 允许

13、同时服用稳定剂量NSAIDs 疗程 12周 入组条件 同时满足 IBP 符合Calin标准 HLA B27 MRI骶髂关节炎 病程 3月 3年 主要终点 与基线相比第16周时MRI评分的变化 次要终点 临床评估 Barkham N et al Arthritis Rheum 2009 60 4 946 954 参数 所有患者 n 40 TNF拮抗剂组 n 20 安慰剂组 n 20 P值 1 骶髂关节骶髂关节MRIMRI总评分总评分 中位数 IQR 基线 3 5 2 8 自基线变化 2 2 6 25 0 自基线变化 0 0 2 1 5 0 033 基线骶髂关节MRI损害灶 评分 1 完全消退 6

14、2 762 7 47 75 29 429 4 20 68 0 001 基线骶髂关节MRI损害灶 评分 2 完全消退 77 377 3 17 22 22 222 2 6 27 16岁 10 921名 中轴型SpA 61例 在成年人中的患病率为0 50 AS 32例 0 26 未分化SpA 23例 0 19 金京玉 黄烽 等 北京首钢地区脊柱关节炎流行病学调查 中国内科杂志 2010 TNF拮抗剂治疗未分化SpA的可行性 uSpA中约12 59 的病人会发展成为一种肯定 的脊柱关节病 其中大部分是AS 提倡对炎症活动期的uSpA进行积极治疗 Sampaio Barro P et al Clin Rheumatol 20 201 2001 TNF拮抗剂早期治疗的意义 组织病理学研究显示 一旦炎症已经启动 中轴骨骼炎症部位即会出现 软骨和骨损伤和新骨形成 如果慢性炎症病灶已经存在 TNF拮抗剂并不能阻止AS慢性病灶的骨化 TNF拮抗剂可阻止新的炎性病灶的产生 从而对AS的长期影像学进展起 到抑制作用 Hoehle M ACR 2009 Present No 539 Appel H 10 356 63 谢谢关注 谢谢关注