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行政复议申请书（格式样本）申请人：公民：姓名：_身份证号码：_性别：_年龄：_工作单位及职务：_住址（填写身份证记载的住址及现住所通信地址）：_联系方式：_法人或其他组织：名称：_通信地址及联系方式：_法定代表人（或主要负责人）：_ 委托代理人：_（没有委托代理人的，不列此项）被申请人：名称：_地址：_法定代表人：_案由：申请人不服被申请人作出的（具体行政行为名称），向（行政复议机关名称）申请行政复议。一、复议请求（一）撤销被申请人作出的（具体行政行为名称）或确认被申请人的（具体行政行为名称）行政行为违法；（二）；。二、申请行政复议的主要事实、理由和依据（一）；（二）；（三）；。此致（行政复议机关名称）附件：1.身份证明复印件（公民申请复议的，提供身份证复印件即可；法人或其他组织申请复议的，须提供单位出具的法定代表人或主要负责人身份证明及单位营业执照或工商登记证明复印件）2.授权委托书（申请人没有委托代理人的，不列此项）3.证据材料清单及证据材料（申请人须在证据材料清单上签名或盖章） 申请人：（签名或单位盖章） 年月日 3
