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1、工程项目信息表 14-1 工程名称工程概况 （面积、造价、结构层次）建设单位建设单位负责人（联系电话） 现场负责人（联系电话） 施工单位项目经理 （联系电话） 安全员（联系电话） 监理单位总监 （联系电话） 监理人员勘察单位设计单位土地使用手续建设工程规划许可证施工图文件设计审查证书建设工程招投标手续工程质量监督手续工程安全报监手续委托监理（监理合同）施工许可证办理情况有无超资质设计、施工、监理 情况有无转包、分包情况项目经理（变更、在岗）情况项目监理机构安全管理体系记录表 14-2项目名称监理单位施工单位监理企业安全管理机构姓 名资 格电 话企业负责人主管安全监理技术负责人安全监理管理部门负
2、责人项目监理机构安全监理组织总监专业监理工程师（专职）安全监理人员安全监理制度方案措施编制计划记录填 表 说 明1、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。2、请将相关人员证件（复印件）附后。安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表14-3序号名 称编制时间审批时间责任人备注（修改记录）填 表 说 明项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。安全监理专项活动登记表14-4序号活 动 名 称参加人员情况与效果评价活动特别过程、情况及处理记录： 记录人：填表说明本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理
3、的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等等；项目监理机构安全检查记录汇总表14-5序号检查日期形象进度存在安全隐患和整改要求情况文件编号、发出日期总监填表人填表说明监理机构在实施安全监理过程中，应按照建筑施工安全检查标准进行一定的安全检查，将定量考核与定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，通过各种安全监理活动发现施工中的安全问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题。项目监理机构安全检查表（各项安全类指令单）（粘贴处）施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表14-6序号安全监理事项方案及审批手续程序是否完善实施过程安全交底是
4、否充分督促实施及验收是否完善实施责任人是否明确存在问题记 录1发包方与承包方签订的安全管理协议2总包方对分包进场时的安全总交底3临时用电施工组织设计4桩基施工方案5脚手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案910起重吊装方案11井架装、拆方案12落地操作平台搭、拆方案13悬挑钢平台施工方案监理记录人： 总监理工程师： 填表说明本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况。建筑施工现场安全管理监理检查记录表 14-7应得分/实得分（总计满分值为100分)项 目 名 称 及 分 值安全管理(满分分值为10分)文明施
5、工(满分分值为20分)脚手架(满分分值为10分)基坑支护与模板工程(满分分值为10分)“三宝四口”防护(满分分值为10分)施工用电(满分分值为10分)物料提升机与外用电梯(满分分值为10分)塔吊(满分分值为10分)起重吊装(满分分值为5分)施工机具(满分分值为5分)存在的主要问题记录监理意见总监理工程师： 年 月 日填表说明监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工现场安全管理进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。施工安全管理资料监理检查记录表
6、14-8 序号资料名称有或无共几页检查结果序号资料名称有或无共几页检查结果1安全管理目标13安全网检查验收表2工程项目部管理人员名册表14模板工程安全检查验收表3安全生产技术措施的编制与交底15中小型施工机具检查验收表4文明施工资料16塔吊准用证5有关安全管理的会议纪要17外用电梯准用证6施工人员安全教育记录18施工机械防雷接地摇测记录7特种作业人员名册和操作证复印件19附着式升降脚手架准用证8安全生产检查制度及记录20安全网准用证9企业自检的安全检查评分表21洞口临边防护措施检查记录10消防工作检查记录22高处作业防护措施检查记录11临时用电检查验收表23职工奖励、处罚登记12外脚手架分段检
7、查验收表24安监站签发的检查意见、通知书等检查总评：参加检查人员签名： 总监理工程师： 年 月 日填表说明监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工安全管理资料进行检查，对存在的安全问题应及时签发整改通知。 施工单位安全管理体系审查登记表14-9企业安全管理组织姓 名资质、资历及岗位证书情况联系电话备 注企业安全负责人安全部门负责人主管本项目安全负责人项目安全管理组织姓 名资质、资历及岗位证书情况联系电话备 注项目经理项目技术负责人专职安全生产人员企业安全管理制度名 称形 式监理审查记录体系评价及实施过程情况记录（不够时另加页）项目总监：（签名并盖执业章）： 年 月 日 填表说明1、本表所要求
8、填报的内容监理要审查是否符合相关法规要求，不符合要求时应发整改通知，项目监理机构不予通过施工安全管理体系审查；并不得签发开工令；2、本表后应附施工单位的有关证书、证明材料及复印件 安全生产许可证等材料。分包单位安全资格报审表 14-10工程名称：致： 经考察，我方认为拟选择的_（分包单位）具有承担下列工程的安全生产施工资质和安全生产能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行安全生产、文明施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位安全资质材料； 2、分包单位安全生产管理制度。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程承包单位（章）_项目经理 _日 期 _复查意见：安全专业监理工程师 _日 期 _审查意见：
