局部血液循环障碍定义和病例基础

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1、1 Disturbanceoflocalcirculation 局部血液循环障碍定义和病例基础 2 心脏AVN 体液调节 一 概述 3 4 全身性 波及全身血循障碍局部性 累及个别器官或局部组织二者关系 互相联系 互相影响 本章主要论述局部血循障碍 5 病例 今年7月新闻报道 某中医药大学女教师 41岁 既往健康 平地摔一跤 住进本校附属医院时诊断为右腿膝盖骨骨折 行右髌骨骨折开放复位内固定术 术后恢复尚可 快要准备出院前在床边进行下肢功能活动后却突发大汗淋漓 脸色苍白 呼吸困难 深度昏迷 转入中医附二ICU病房 后经抢救无效 死亡 分析其死亡原因和发生机制 如何预防和避免此类事件的发生 6

2、局部血液循环障碍包括 局部循环血量的异常 增多 充血 动脉性充血 静脉性充血 减少 缺血血液性状和血管内容物的异常 血液凝固性增高 血栓形成 血液内出现异物 栓子 栓塞 梗死血管通透性及完整性的改变 出血水肿 积液 7 第一节充血和淤血局部器官或组织的血管内血液含量增多 称为充血 动脉性充血 充血静脉性充血 淤血 8 一 充血 hyperemia 一 概念 局部器官或组织由于动脉输入血量增多而发生的充血 称为动脉性充血 又称主动性充血 简称充血 二 原因 能致细动脉扩张的任何原因 均能致充血 1 神经因素 舒血管神经兴奋 神经兴奋性充血缩血管神经抑制 神经麻痹性充血2 体液因素 局部血管活性物

3、质增多 组胺 5 HT 9 三 分类 1 生理性充血 2 病理性充血 炎症性充血 常见于炎症反应的早期 致炎因子 轴索反射 血管活性物质 细动脉扩张 充血 减压后充血 局部器官 组织 细动脉张力 压力突然解除 细动脉反射性扩张 动脉充血 侧支性充血 某一动脉管腔狭窄或阻塞 受压 10 四 病变及临床病理联系 1 肉眼 大 组织器官体积轻度增大红 颜色鲜红 RBC增多 氧合血红蛋白增多 热 代谢增强2 镜下 局部细动脉及毛细血管扩张充血 充满红细胞 11 12 甲沟炎 炎性充血 13 1 有利 多数情况下 细动脉扩张 血流加快 物质代谢 局部温度升高 机能活动 临床 热敷 红外线照射等致充血 代

4、谢 治病2 不利 1 高血压或动脉硬化等 破裂性出血 如脑出血 2 减压后充血 脑相对缺血 虚脱 晕厥 五 后果及临床意义 14 二 淤血 congestion 概念 局部器官或组织由于静脉血液回流受阻使血液淤积于小静脉和毛细血管内 致局部血量增加 称淤血 congestion 又称为静脉性充血 较充血常见 临床及病理意义较大 可发生于局部及 或全身 15 1 内塞 V内血栓形成 栓子栓塞 不能代偿的情况下 2 外压 V受肿瘤压迫 过紧绷带 不能代偿的情况下 3 心衰 左心衰 肺淤血右心衰 肝淤血严重时全身淤血 4 静脉血液坠积 一 原因 16 二 病变 1 肉眼 大 淤血的组织或器官体积肿大

5、 紫 淤血的组织或器官颜色暗红 还原Hb增多 凉 局部血停滞 毛细血管扩张 散热增加 2 镜下 细V 和毛细血管扩张 红细胞增多 毛细血管腔大 17 组织器官缺氧 实质细胞萎缩变性甚坏死间质纤维组织增生淤血性硬化血管壁通透性增高水肿 积液漏出性出血 2 长时间淤血 三 结局及后果1 解除病因 可以恢复 18 四 重要器官的淤血 1 肺淤血 CongestionofLung 原因 左心衰竭 机制 左心腔内压力升高 肺V 回流受阻 肺淤血 病变 肉眼 早期肺体积增大 暗红色 切开有泡沫样液体流出晚期肺组织质地变硬 褐色 肺褐色硬化 19 镜下 早期 肺泡壁变厚 毛细血管扩张 充血 肺泡腔内有多量蛋

6、白水肿液 RBC 中晚期 心衰细胞 heartfailurecells 出现于左心衰致慢性肺淤血患者肺内和痰内的含有含铁血黄素的巨噬细胞 单核巨噬细胞 游离含铁血黄素等 肺泡壁纤维化 增厚 肺淤血 20 肺淤血 肺淤血 肺淤血 21 22 23 临床表现 气促 缺氧 呼吸困难端坐呼吸 端坐的体位 减轻淤血粉红色泡沫痰或铁锈色痰 结局 长期慢性肺淤血 肺组织缺血乏氧 肺组织纤维增生 肺褐色硬化 肺淤血 24 2 慢性肝淤血 原因 各种原因引起的右心衰竭 如肺心病等 机制 右心衰 上 下腔V回流受阻 肝淤血 病变 肉眼 体积增大 重量增加 被膜紧张 切面红 黄相间 状似槟榔 故称槟榔肝镜下 小叶中

7、央V 肝窦淤血 肝C 受压萎缩甚至坏死消失 小叶周边带肝C脂肪变性 25 26 慢性肝淤血 27 临床表现 肝大 肝区压疼 肝功能下降 结局 长期慢性肝淤血 塌陷的网状纤维胶原化肝窦储脂细胞增生合成胶原汇管区纤维增生 淤血性肝硬化 肝淤血 28 第二节出血 hemorrhage 一 概念 血液自心 血管腔内逸出 称出血 2 按血液逸出机制1 破裂性出血2 漏出性出血3 按出血部位1 内出血2 外出血 类型 二 出血的类型 29 一 破裂性出血 心脏或血管壁破裂所致 破裂部位 心脏或动脉 静脉 毛细血管 原因 机械性损伤 割 弹 刺伤等 坏死性病理过程 结核 恶性肿瘤 溃疡病等 血管壁本身的病变

8、 动脉瘤 粥样硬化 静脉曲张 心肌梗死 室壁瘤等 4 毛细血管破裂 如软组织损伤 30 31 二 漏出性出血 1 概念 指 通透性 血液漏出2 特点 光镜下血管仍维持其完整性 但电镜下可见内皮细胞间隙增大 3 原因 血管壁的损害 血小板减少或功能障碍 凝血因子缺乏 毛细血管前动脉毛细血管毛细血管后静脉 32 三 病理变化 1 内出血 体腔内 积血 血液 血凝块 组织间隙 血肿 2 外出血 咯血 呕血 便血 血尿等 皮肤 粘膜 浆膜 瘀点 紫癜 瘀斑 四 后果 取决于出血量 速度 部位 漏出性出血 少 后果轻 多 重 休克破裂性出血 快超过循环血量1 3 出血性休克重要器官者 致命 如心包出血功

9、能障碍 脑内囊出血 肢体偏瘫慢性出血 贫血 胸腔血性积液 33 34 35 皮下瘀斑 36 第三节血栓形成 概念 在活体的心 血管腔内 血液发生凝固或有形成分发生析出 粘集 形成固体质块的过程 称为血栓形成 thrombosis 所形成的固体质块称为血栓 thrombus 凝血抗凝血意义 出血时止血又防止血栓形成 动态平衡 一 血栓形成的条件 及机制 1 心 血管内膜损伤 是最重要及最常见原因 37 正常心血管内膜的内皮细胞具有抗凝和促凝两种功能 生理情况下以抗凝作用为主 使血液保持流动状态 内皮损伤 血小板粘集示意图 38 黏附反应 释放反应 黏集反应 39 2 血流状态改变 血流缓慢 涡流

10、 如静脉曲张 动脉瘤内或血管分支处等 静脉比动脉发生血栓多4倍 其原因为 静脉内有静脉瓣 静脉不随心脏搏动 血流短暂停滞 静脉壁薄易受压 血流通过毛细血管到达静脉后粘性有所增加 血栓形成的条件 40 3 血液凝固性增高血液中血小板和凝血因子增多 或纤溶系统的活性降低 导致血液的高凝状态 遗传性 第 因子基因突变 使proteinC失去抗凝性 抗凝血因子先天性缺乏 如抗凝血酶 蛋白C S缺乏 获得性 大面积烧伤 血液浓缩 粘稠度增加 凝血物质浓度增加 大量失血 补充大量幼稚的血小板 其粘性较大 易于粘集 恶性肿瘤使促凝因子释放 上述血栓形成的条件往往是同时存在的 但心 血管内膜的损伤是血栓形成最

11、重要也是最常见的原因 41 二 血栓形成的过程及血栓的形态 一 形成过程 二 类型和形态 42 血栓形成过程示意图 43 二 血栓的类型 和形态 1 白色血栓 血流较快的心瓣膜 心腔 动脉内 见于延续性血栓的头部 1 形成过程 血小板粘集堆 珊瑚状小梁 中性粒细胞吸附 纤维素网形成 2 特点 肉眼 粗糙 有波纹 与血管壁连接紧密 灰白 质坚实 白色血栓 是静脉血栓的头部 起始部 镜下 血小板小梁 珊瑚状 伊红色 白细胞 位于小梁表面少量纤维素网 红细胞 位于小梁间 44 45 2 混合血栓 静脉内延续性血栓的体部 附壁血栓 1 形成过程 血栓局部凝血因子浓度升高 白色血栓足够大 血管腔狭窄 涡

12、流 多个血小板梁血小板梁之间为纤维蛋白网 网内充满红细胞混合血栓 由血小板梁 白色 及血小板梁间的红细胞 红色 层层交错构成的血栓 46 2 特点肉眼 灰白和红褐色相间的层状结构 干燥 表面粗糙 与血管壁粘连比较紧密 镜下 血小板梁 粉红色无结构的珊瑚状 红细胞 填于血小板梁之间 中性粒细胞 小梁周围 47 48 混合血栓 49 混合血栓与死后凝血块的区别鉴别混合血栓死后凝血块质地干燥 粗糙 质硬湿润 光滑 柔软易碎 无光泽富于弹性色泽红白相间 分层状均质暗红与管壁头部与管壁紧密与管壁无紧密粘连的关系粘连 50 3 红色血栓 redthrombus 1 形成过程 血流缓慢 停滞 红色血栓 形成

13、同血管外凝血过程 构成延续性血栓的尾部 2 特点 镜下 纤维素网 血细胞 肉眼 新鲜 暗红 湿润 具弹性 陈旧 干燥 易碎 无弹性4 透明血栓 hyalinethrombus 见于DIC 1 好发部位 微循环小血管 2 主要成分 纤维蛋白 51 透明血栓 52 三 血栓的结局 1 软化 溶解 吸收 纤溶酶 蛋白水解酶 WBC 2 机化 再通 机化 血栓形成 肉芽组织长入 机化 再通 recanalization 血栓机化过程中 水分被吸收 干燥收缩或溶解产生裂隙 由血管内皮细胞覆盖 形成新的血管 使已被阻塞的血管部分地重新恢复血流的现象称再通 3 钙化 旧血栓 钙盐沉着 静脉 静脉石 血栓机化

14、再通 53 54 有利 止血 防止感染扩散例 胃溃疡 结核空洞 四 血栓对机体影响 1 阻塞血管 动脉内血栓形成 缺血 梗死静脉内血栓形成 淤血2 血栓脱落 栓塞 梗死3 心瓣膜赘生物 血栓 瓣膜病4 微循环的广泛性微血栓形成 DIC 广泛出血 休克 耗竭性凝血障碍病 不利 课堂小结 血栓形成的概念 血栓形成的条件 血栓的类型 主要成分 血栓的结局及对机体的影响 55 56 栓塞的概念栓子运行途径栓塞类型和对机体影响 第四节栓塞 embolism 57 概念 在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质 随血流运行阻塞血管腔的现象称栓塞 embolism 阻塞血管的异物称栓子 栓子可以是固体 液体或

15、气体 常见 血栓栓子少见 脂肪 羊水 气体 瘤细胞等栓子 栓塞的概念 58 1 V系统和右心栓子 栓塞在肺动脉2 主A系统和左心栓子 栓塞全身动脉3 门静脉系统栓子 栓塞到肝4 交叉栓塞 如先心病时5 逆流栓塞 罕见于下腔静脉 一 栓子运行途经 59 一 血栓栓塞 1 肺动脉栓塞 95 以上栓子来自下肢膝以上的深部静脉 其结果如下 1 中小分支的栓塞 不引起严重后果 2 有慢性肺淤血 肺出血性梗死 3 肺动脉大分支及主干 呼吸循环衰竭 猝死 4 多数小栓子栓塞 右心衰 猝死 二 栓塞的类型及对机体的影响 60 肺动脉血栓栓塞 61 肺出血性梗死 62 肺A栓塞 血栓 63 肺动脉栓塞猝死机制

16、尚不十分明了 一般认为 较大栓子 肺动脉主干 大分支栓塞 机械阻塞 急性右心衰竭 肺动脉主干 大分支栓塞 肺动脉小分支广泛栓塞 急性右心衰竭 5 羟色胺TXA2 肺动脉痉挛冠状动脉痉挛支气管动脉痉挛支气管 肺泡管痉挛 64 2 体循环动脉栓塞 1 栓子来源 左心的血栓 80 亚急性细菌性心内膜炎时心瓣膜赘生物 二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓 心肌梗死的附壁血栓 动脉粥样硬化溃疡和主动脉瘤内附壁血栓 静脉血栓 左心 大循环动脉 交叉性栓塞 2 栓塞常见部位 下肢 脑 肾 脾 肠 3 后果 栓塞 栓子小 有效侧枝循环 无严重后果如 脑底willis环栓塞 无脑梗死 栓塞 有效侧支循环缺乏 梗死 65 二 脂肪栓塞 1 概念 循环血液中出现的脂肪滴阻塞于微循环小血管内 称为脂肪栓塞 fatembolism 2 脂肪栓子的来源 1 严重创伤 长骨骨折撞击皮下脂肪组织严重挫伤脂肪细胞破裂栓塞挤压 2 脂肪肝破裂 脂肪肝 肝细胞破裂 脂滴 血流过度紧张 3 某些疾患 糖尿病 慢性胰腺炎 酗酒血脂过高悬乳状态的血脂不稳定 游离 脂肪栓子 66 67 3 脂肪栓塞的后果 取决于栓塞部位和脂滴的多少 少量脂