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附件3 职业健康检查机构备案变更表 备案单位名称（公章）： 填表日期： 年 月 日 浙江省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案变更表机构名称机构地址机构社会统一信用代码医疗机构执业许可证发证机关法定代表人法定代表人身份证号联系人电 话传 真邮政编码执业情况是否继续开展职业健康检查工作 是（ ） 否（ ）变更日期年 月 日变更事项项 目变更前变更后机构名称机构地址法定代表人检查类别检查项目详细说明。所附资料清单1.医疗机构执业许可证及副本复印件；2原职业健康检查机构备案回执（原件）3增加职业健康检查类别和项目的，请详细说明具备开展职业健康检查工作所需的工作场所、专业技术人员和仪器设备等条件。 本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。备案单位法定代表人： 备案单位：（签章） （公章） 年 月 日
